南京：机动车交通事故责任纠纷，机动车全责，十级伤残，非医保用药抗辩因未尽说明义务不予采纳

案件概况

本案属于机动车与非机动车之间的交通事故责任纠纷，机动车行驶过程中与骑行电动自行车的受害人发生碰撞，交警认定机动车驾驶人承担事故全部责任。

受害人伤情经司法鉴定构成十级伤残，同时评定误工期、护理期、营养期。涉案车辆投保交强险及高额商业三者险。保险公司垫付部分医疗费后，对鉴定结论、非医保用药扣除等提出抗辩，另存在驾驶人个人垫付费用如何结算的问题。

案件核心难点

1、受害人单方委托司法鉴定，保险公司不认可鉴定结论，单方委托鉴定结论能否作为定案依据。

2、保险公司主张医疗费应当核减非医保用药，该抗辩能否成立，举证责任如何分配。

3、受害人从事家政服务、工资现金支付，误工费标准如何认定。

4、驾驶人在事故后垫付的医疗费，如何在保险赔付中结算返还。

5、残疾赔偿金按照何种统计口径与负担系数计算。

律师代理思路

1、依据事故认定书锁定机动车全责，损失优先由交强险、商业三者险赔付。

2、提交病历、手术记录、MR 报告、司法鉴定意见书，证明伤情与十级伤残，主张医疗费、三期费用、伤残赔偿金、精神损害抚慰金。

3、提交证人证言、职业资格证书，证明受害人从事家政服务及存在误工损失，主张误工费。

4、主张精神损害抚慰金在交强险限额内优先赔付，并要求保险公司返还驾驶人垫付的医疗费。

案件最终判决

法院采信事故责任认定，机动车方全责，保险公司在交强险、商业三者险限额内承担赔偿责任。针对保险公司抗辩逐项处理：保险人不承担非医保费用属于免责约定，保险公司既未证明订立合同时已向投保人明确说明，也未举证医保外用药的替代费用，非医保用药扣除抗辩不予采纳；受害人单方委托的鉴定机构具备资质、鉴定程序合法，保险公司未提交相反证据，鉴定意见予以采信。

?各项损失逐项核定：医疗费、营养费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金按原告诉请支持；误工费参照同行业在岗职工平均工资标准酌情认定；交通费结合就诊情况酌定；鉴定费由驾驶人负担。全部损失由保险公司在保险范围内赔付，保险公司另向驾驶人返还其垫付的医疗费。逾期履行需加倍支付迟延履行利息，案件受理费、鉴定费由驾驶人承担。

法律启示

1、机动车与行人、非机动车相撞，机动车方一般负全部或主要责任，赔偿损失优先由交强险、商业三者险赔付。

2、受害人单方委托的司法鉴定，只要鉴定机构具备资质、程序合法，对方无相反证据推翻，可以作为认定伤残等级与三期的依据。

3、保险公司主张扣除非医保用药，需要证明免责条款订立时已向投保人明确说明，并证明存在医保内替代药品，否则抗辩不能成立。

4、家政服务等现金收入群体，可以申请证人出庭作证，法院会参照同行业平均工资标准认定误工费。

5、事故后侵权人垫付的费用，可以由保险公司在判决中直接返还，减轻各方诉累。