人身保险合同纠纷

律师观点分析

原告陈XX与被告中国XX公司(以下简称“平安XX公司”)、被告中国平安财产保险股份有限公司(以下简称“平安XX”)、第三人上海XX公司人身保险合同纠纷一案，本院于2017年4月12日立案后，依法适用普通程序，于同年6月5日、7月21日公开开庭进行了审理。原告、被告平安XX公司委托诉讼代理人侯XX、第三人委托诉讼代理人田XX到庭参加诉讼。被告平安XX经传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.两被告支付原告医疗费保险金63,768.07元；2.两被告支付原告伤残保险金31,168元；3.两被告支付原告医疗及康复期误工损失保险金13,200元。事实和理由：2014年7月4日，在上班途中，原告骑自行车与他人发生交通事故，伤势严重，入院治疗，被确诊为：腰椎脊柱骨折。事故发生后，原告申请工伤认定及劳动能力鉴定。经有关部门认定原告为工伤，因工致残九级程度。2012年7月至2015年3月，原告在第三人处从事保洁工作，后与其内部公司(投资人、法人系同一人)上海丽琏清洁服务部(以下简称“丽琏服务部”)订立劳动合同。期间，第三人在两被告处为原告投保人身意外伤害保险，被保险人原告，保险期间为2013年8月26日至2014年8月25日，保险事故发生于保险期间内，故在丽琏服务部支付工伤理赔款后，原告于2017年1月4日向两被告申请理赔，同年2月14日两被告作出《理赔通知书》，以被保险人与投保人之间不存在劳动关系为由，拒绝给付保险金。原告认为保险事故发生于保险期间内，属于系争保险合同的理赔范围，且第三人与两被告订立保险合同时，对原告具有保险利益，两被告应当理赔，现两被告无正当理由拒不赔付，遂诉至法院。审理中，原告变更诉请为：1.两被告支付原告住院和门急诊保险金63,768.07元；2.两被告支付原告伤残保险金60,000元；3.两被告支付原告误工津贴保险金6,600元；4.两被告支付原告护理津贴保险金6,600元；5.本案诉讼费由两被告承担。
被告平安XX公司辩称，不同意原告诉请。对于事故发生及投保事实无异议，第三人于2013年8月25日在两被告处投保平安团体意外伤害保险，附加意外伤害团体医疗保险及住院团体收入保障保险，保险期间为2013年8月26日至2014年8月25日。但原告系丽琏服务部的员工，与第三人(投保人)之间没有劳动关系，故第三人对原告不具有保险利益，保险人无需承担保险责任。同时，原告已从他处获得足额的工伤赔付，根据损失填补原则，保险人亦无需担责。即使需要承担责任，两被告也不认可原告诉请的金额。对于医疗费，保险单载明保险责任限额为每人3万元，保险条款约定被保险人如已从其他途径获得赔偿，则保险人只承担剩余部分保险责任。现原告就医疗费已从丽琏服务部获得足额赔偿，故两被告应予免责；对于伤残保险金，保险责任限额是每人30万元，保险单特别约定XXX伤残给付比例是5%，故两被告仅认可15,000元；对于误工津贴保险金，不属于保险责任范围，两被告不予认可；对于护理津贴保险金，保险单及保险条款规定保险责任限额为每人每天30元，原告住院23天，故仅认可690元。
被告平安XX未答辩，亦未向法庭出示证据。
第三人述称，同意按照保险条款依法处理。对于事故发生、投保事实、险种、保险条款及特别约定、保险责任限额(总额、人均及日额)及保险期间均无异议。丽琏服务部由第三人的股东张链出资设立，第三人由张X和其他另外两位股东出资设立。丽琏服务部和第三人在法律上是两个独立主体。第三人投保时原告系第三人员工，张X设立丽琏服务部以后，保险事故发生前，原告被调整至丽琏服务部工作。原告工伤赔付的责任主体是丽琏服务部，已经支付医疗费63,768.07元、伤残补助金31,168元、停工留薪期工资差额2,280元、护理费1,260元及劳动能力鉴定费、伙食费、交通费等。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和上述经审查确认的证据，本院认定无争议的事实如下：
(一)2013年8月25日，第三人向被告平安XX公司投保平安团体意外伤害保险，并附加意外伤害团体医疗保险及收入保障保险，基本保险金额分别为152,400,000元、15,240,000元、2,743,200元，投保人数均为包括原告在内的508人，保险期间为2013年8月26日至2014年8月25日。保险单《特别约定》第1条规定：“本保单仅承担工作及上下班途中的保险责任。”；第9条规定：“Y502险种意外伤害残疾的评残标准参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行，伤残等级为一至十级，对应的给付比例依次为100%,75%,50%,30%,20%,15%,10%,8%,5%,3%”；第10条规定：“……本公司就本次事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币0元部分按100%比例给付意外伤害医疗保险金。”。《平安团体意外伤害保险条款》(以下简称《意外伤害保险条款》)第5条第(二)项规定：“伤残保险责任：……被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准(行业标准)》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金”。同时，两被告就上述条款已向第三人尽到提示和明确说明义务。
(二)2014年7月4日，原告在上班途中发生交通事故受伤。同日入院治疗，后被确诊为腰椎骨折(L3)，原告住院期间为2014年7月4日至同年7月24日。2015年6月15日，上海市青浦区人力资源和社会保障局认定该事故为工伤。2016年1月15日，上海市青浦区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度九级。经仲裁、诉讼及执行后，案外人丽琏服务部已向原告支付医疗费63,768.07元、伤残补助金31,168元、停工留薪期工资差额2,280元、护理费1,260元及劳动能力鉴定费、伙食费、交通费等。
(三)第三人为有限责任公司，股东为张X和傅XX，法定代表人张X；案外人丽琏服务部为个人独资企业，投资人张X。原告与丽琏服务部订立劳务(劳动)合同，期限为2014年4月1日至2015年3月31日。
(四)原告曾向被告平安XX公司书面申请理赔，被告平安XX公司于2017年2月14日作出《理赔通知书》，以被保险人与投保人之间不存在劳动关系为由，拒绝给付保险金。
对有争议的证据和事实，本院认定如下：
(一)如何确定两份系争附加意外伤害保险的权利义务内容。
被告平安XX公司为证明其主张，向本院提供：1.《平安附加意外伤害团体医疗保险(B款)条款》；2.《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》，证明两份附加意外伤害保险的权利义务内容。原告质证意见：真实性有异议；第三人质证意见：真实性认可，且两被告已就相关责任免除条款向其尽到提示和明确说明义务。原告对此未提供证据。
被告平安XX公司提供的两份条款名称与保险单一一对应，且第三人作为系争保险合同的投保人，认可该条款的真实性。在没有反证存在的情况下，本院采信被告平安XX公司证据，认定附加意外伤害保险涉案相关权利义务内容为：
《平安附加意外伤害团体医疗保险(B款)条款》(以下简称《医疗保险条款》)第3条第1款规定：“……保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。”；该条第3款规定：“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》(以下简称《收入保障保险条款》)第3条：“……被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内……医院进行住院治疗保险人就被保险人的合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付‘意外伤害住院津贴保险金’”。同时，两被告就上述条款已向第三人尽到提示和明确说明义务。
(二)如何确定意外伤害住院津贴保险金日额。被告平安XX公司为证明其主张，向本院提供：1.保险单；2.《平安附加意外伤害住院团体收入保障保险条款》，证明该保险金日额为30元，计算公式为基本保额/投保人数/180，即2,743,200/508/180。原告质证意见：真实性没有异议，不认可日额和计算公式；第三人质证意见：真实性没有异议，认可日额和计算公式。原告、第三人对此未提供证据。
根据《收入保障保险条款》第3条第1款之规定，保险人基于合理住院天数，按照保险单载明的意外伤害住院津贴日额给付保险金。本案中，系争保险单对此并未明确载明。原告以月工资为基数计算保险金额的主张没有法律和合同依据，且未提供证据加以证明。被告平安XX公司主张日额=基本保额/投保人数/180的计算公式较为合理，且第三人认可该公式和金额。第三人与被告平安XX公司作为投保人与保险人，系涉案保险合同的订立者，双方对住院津贴日额的解释完全一致，本院对此予以确认。
(三)投保时第三人与原告之间是否具有劳动关系。第三人为证明其主张，向本院提供：2013年8月投保的员工(部分)名单，证明原告为被保险人，投保时与第三人之间具有劳动关系。被告平安XX公司质证意见：真实性没有异议；原告质证意见：真实性没有异议。原告、被告平安XX公司对此均未提供证据。
投保员工(部分)名单显示，原告为第三人投保的在册员工，该名单由平安XX公司加盖公章确认，且于保险事故发生时，名单未予调整，原告仍然在册。第三人主张投保时原告与其之间具有劳动关系，原告对此没有异议。现被告平安XX公司主张原告与第三人之间不具有劳动关系，但未提供证据加以证明。因此，在没有反证存在的情况下，本院采信第三人证据，对被告平安XX公司主张不予采纳，认定在投保时原告与第三人之间具有劳动关系。
至于保险事故发生时第三人与原告之间是否具有劳动关系的问题，原告提供：1.劳务(劳动)合同；2.工伤认定决定书及初次(复查)鉴定决定书，证明保险事故发生时原告与丽琏服务部之间具有劳动关系。被告平安XX公司质证意见：真实性没有异议；第三人质证意见：真实性没有异议。为了便于处理工伤案件纠纷，第三人将丽琏服务部作为责任主体。本院经审查认为，即使保险事故发生时原告与第三人之间不存在劳动关系，而与丽琏服务部之间具有劳动关系，也并不影响涉案保险合同的效力。
本案争议焦点包括：1.两被告是否应当承担保险责任；2.两被告应当承担何种以及是何程度的保险责任(两被告应当支付多少保险金)。
针对争议焦点一，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十二条第一款之规定，人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；另根据第三十一条之规定，投保人对与之有劳动关系的劳动者具有保险利益。订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益的，合同无效。本案中，在订立保险合同时，原告与第三人之间具有劳动关系。因此，按照上述法律之规定，第三人在订立保险合同时对原告具有保险利益，系争保险合同合法有效，且保险事故发生于保险期间内，原告上下班途中发生交通事故致XXX伤残属于保险责任范围，两被告应当按照约定予以赔付。
针对争议焦点二，本院认为，分别对原告的各项诉讼请求评述如下：
第一，根据《医疗保险条款》第3条第3款之规定，被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。本案中，原告就医疗费63,768.07元已从其他途径获得全额补偿，且上述责任免除条款两被告已向第三人尽到提示和明确说明义务，故被告平安XX公司主张(医疗费)部分免责具有合同依据，原告主张两被告支付医疗费保险金不符合保险合同约定，本院不予支持。
需要说明的是，《保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者收益人给付保险金后，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。上述条文虽明确在保险人给付保险金后，被保险人仍有权向第三者求偿，但《保险法》并未明文禁止投保人与保险人约定将已获赔偿的损失部分排除在保险责任之外。因此，《医疗保险条款》第3条第3款之规定不违背上述条文的立法本意，亦不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。此外，保险单特别约定第10条系修正《医疗保险条款》第3条第1款，旨在取消保险人100元以内的免责金额，并非意在排除上述系争条款的适用。
第二，保险单特别约定第9条规定，Y502险种意外伤害残疾的评残标准参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》执行，伤残等级为一至十级，对应的给付比例依次为100%,75%,50%,
30%,20%,15%,10%,8%,5%,3%。上述约定旨在排除《意外伤害保险条款》第5条第(二)项载明的《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称《伤残标准》)的适用，另确立与之不同的保险金给付比例。该《伤残标准》由保险行业协会、法医学会联合发布，并非法律、行政法规强制保险业必须执行的标准，当事人约定排除其适用不违反法律、行政法规的强制性规定，应属合法有效。因此，被告平安XX公司认可的伤残保险金额15,000元具有合同依据，本院予以确认。
需要指出的是，2013年6月4日，中国保监会颁布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，废止《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，一改以往执行统一标准的监管模式，交由保险业协会制定行业标准(上述《伤残标准》)供保险人参照使用，并明确“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”之规定，将保险金给付比例设定权赋予保险人，同时予以事后监管。
第三，被告平安XX公司认可原告住院天数为23天，且原告、第三人对此均无异议，本院予以确认。结合上述事实认定的住院津贴保险金日额30元，本院确认住院津贴保险金为690元。
第四，原告主张的误工津贴保险金不属于系争保险合同保险责任范围，本院不予支持。
综上所述，涉案保险合同合法有效，保险事故发生于保险期间内，且属于保险责任范围，两被告应当予以赔付。原告主张两被告支付伤残保险金和住院津贴保险金符合事实和法律，本院予以支持。被告平安XX经本院传唤，未到庭应诉，应予缺席判决。据此，根据《中华人民共和国保险法》第十二条第一款、第十七条第二款、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条之规定，判决如下：
被告中国XX公司、被告中国平安财产保险股份有限公司应于本判决生效后十日内支付原告陈XX保险金15,690元。
案件受理费3,039.40元，由原告负担2,847.15元，由两被告负担192.25元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。