医疗事故鉴定结论中病历问题处理

有读者问了这样一个问题：卫生监督部门收到上级卫生行政部门转过来的医疗机构的医疗事故鉴定书，鉴定结果为一级乙等，医疗机构承担主要要责任。医疗事故鉴定意见书的专家意见载明：存在病历书写不规范，和患者损害无因果关系;医方风险评估不到位的过错，是导致患者死亡的主要原因。问题：病历书写不规范是依据《医疗事故处理条例》处理呢？还是要按照《医疗纠纷预防和处理条例》47条第4项，对医疗机构及其医务人员处罚呢？以下是笔者的分析，如有错漏，请读者批评指正。

处理环节的厘清。首先看《医疗事故处理条例》（2002年）和《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年）对“病历书写不规范”情形的调整范围。《医疗纠纷预防和处理条例》第五十五条规定：“对诊疗活动中医疗事故的行政调查处理，依照《医疗事故处理条例》的相关规定执行”。按照法律适用规则，《医疗纠纷预防和处理条例》（2018年）对医疗事故的处理进行了限定，同时按照明示排除默示的原则，在笔者看来：如果病历书写不规范是在“医疗事故的行政调查处理”环节产生的，应按照《医疗事故处理条例》处理，而医疗纠纷其他环节，则应依据《医疗纠纷预防和处理条例》处理。

“病历书写不规范”具体情形的处理。《医疗事故处理条例》第五十八条规定医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书： (二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。因此，在笔者看来，即使是在医疗事故的行政调查处理环节，能依据《医疗事故处理条例》五十八条处理的病历问题也仅限于涂改、伪造、隐匿、销毁病历。不包括未按规定填写病历。

违法行为个数。在本案中，医疗事故鉴定结论载明：存在病历书写不规范，和患者损害无因果关系。其实，这是一个常识，病历书写只是对医方诊疗行为等的一个记录，这种行为本身不可能造成医疗事故。换句话说，能造成医疗事故的，只能是医方的诊疗行为本身。如果从违法行为个数的构成方面看，这是两个独立行为，一个是诊疗行为，一个是病历书写行为。

病历书写不规范是否被医疗事故吸收问题。《医疗事故处理条例》第二条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。如前所述，由于病历书写行为本身不会造成医疗事故，因此该行为不会被医疗事故这个属于医疗质量问题所吸收。如果经鉴定，专家认为医方存在“未实施医疗质量有关制度”或其他医疗质量相关问题，在笔者看来，该行为可以被医疗事故吸收。因为未实施医疗质量有关制度等行为都是造成医疗事故的原因。在这种可能吸收情形下，只要处理医方造成医疗事故即可。

该案的笔者观点。由于未按规定填写病历行为不能被医疗事故吸收，且《医疗纠纷预防和处理条例》没有规定“未按规定填写病历”的处理。因此，该案医方存在两个独立的违法行为，一是未按规定填写病历资料，二是造成医疗事故。这两个行为应分别评价，应分别按照《医疗事故处理条例》55条第1款和《医疗纠纷预防和处理条例》47条第4项对医疗机构进行处理。而对造成医疗事故医师的处理，虽然《医疗事故处理条例》55条第2款对发生医疗事故的有关医务人员的处理有规定，但由于《医师法》这个效力更高的专法对此有规定，因此，对医师的处罚，应依据《医师法》第55条第5项处理。而对造成医疗事故的其他医务人员，则可依据《医疗事故处理条例》55条第2款处理（有观点认为对造成医疗事故护士的处理，要依据《护士条例》处理）。