脑血管造影后昏迷死亡案分析

律师观点分析

一、基本案情

2020年年底，患者史某因头晕前往某县医院就医，被初步诊断为脑动脉供血不足，高血压，3级极高危。入院后，医院给予患者活血、改善微循环等治疗，查头颅磁共振显示重度动脉硬化。

2021年1月4日医院为患者行DSA（以下简称“脑血管造影”），提示患者右侧颈内动脉C1段以远蔽塞，左侧颈内动脉C4段中度狭窄，狭窄率比率约50%，采取保守治疗。

1月5日患者出现意识模糊及右上肢无力，查DWI结果回报：双侧额叶、双侧基底节区多发急性期脑梗死。诊断脑梗死。1月8日夜间反复出现恶心、呕吐、呕吐内容物为咖啡色液体，结合患者表现，医院考虑脑压增高，应激性胃溃疡，复查头颅CT、胸部CT；右侧额叶脑梗死、左侧大面积脑梗死，中线移位，肺部感染，医院给予脱水降颅压、兴奋呼吸中枢等治疗，患者呼吸逐渐出现浅慢现象，1月9日患者突然呼吸骤停，考虑大面积脑梗死、脑疝形成。后经治疗无效，患者于2021年1月14日去世，医院诊断的主要死亡原因为大面积脑梗死 脑疝形成 中枢性呼吸循环衰竭。

二、鉴定

由于患者家属对医院的治疗过程有异议，要求尸检，后委托某鉴定中心对患者的死亡原因进行明确，该鉴定中心出具的鉴定意见认定患者符合脑动脉硬化，大面积脑梗塞致中枢及多脏器功能衰竭死亡。

后患者家属将某医院诉至法院，要求承担民事赔偿责任。法院依法委托某鉴定中心进行医疗过错鉴定。

医院认为：医院对患者诊断明确，手术方案选择合理，围术期处理得当，患者长期高血压致动脉硬化，且脑血管动脉硬化严重，在我院期间且在脑血管造影术后出现大面积脑梗死，虽经积极治疗，但患者生命仍未能挽救，患者死亡与我院的诊疗行为无关。

鉴定机构结合尸检结果，分析认为，医院对脑血管造影检查术及当日22:35分被鉴定人出现病情变化后的诊疗过程存在以下过错行为：（一）对DSA检查的风险告知欠充分，对DSA术中及术后出现脑出血并发症可能遗留严重后遗症甚至危及生命的严重后果未进行充分告知；（二）对DSA检查的风险评估不足，无相应的可能出现严重并发症的治疗预案；（三）对DSA术前及术后抗凝剂抗血小板药物使用不规范；（四）DSA检查后未对狭窄情况进行进一步处置，存在病情加重的风险；（五）DSA术后出现病情变化未及时进行影像学检查，仅给予镇静止痛药物治疗延误病情；（六）救治措施不到位（如开颅减压等）。

最终鉴定意见认定，医院对患者的诊疗过程存在诊疗过错，该诊疗过错与患者死亡的损害后果之间具有一定的因果关系，原因力大小为次要原因。

三、裁判结果和理由

法院认为根据鉴定机构出具的司法鉴定意见确定，医院对患者的诊疗过程中存在医疗过错，该医疗过错与患者的死亡损害后果之间具有一定的因果关系，原因力为此要，根据本案的实际情况确定医院承担30%的民事赔偿责任，最终判令医院赔偿各项损失共计13万元。

四、案例总结和分析

（一）医疗纠纷案件鉴定是关键，鉴定原则及方法对于医疗纠纷案件起到至关重要的作用

本案的鉴定原则及方法包括《司法鉴定程序通则》、《中华人民共和国民法典》、《最高院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《缺血性脑血管病介入治疗学》、《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《实用内科学（第15版）》《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》等法律法规及医学相关规范。

作为专业的医疗纠纷代理人，熟知上述的法律和医学诊疗规范，对于病历过错分析有很大的帮助。

（二）医疗纠纷案件中“医方的告知义务”应如何理解

本案中，鉴定机构认为医院对DSA检查的风险告知欠充分，对DSA术中及术后出现脑血管并发症可能遗留严重后遗症甚至危及生命的严重后果未进行充分告知；

由于医患双方的地位不对等，面对医学知识，双方的理解认知存在不同。根据现行的法律、法规及医疗常规的规定，一般医师在医疗活动中对患者或其亲属应当告知如下事项：

1、疾病的诊断；包括医生知道的和按照现有医学条件应当知道的。

2、建议采取医疗措施的目的，方法及其好处和风险；医师在医疗活动中居于主导地位，其通常具有实施医疗措施的建议权，在建议的同时应当让患者或其亲属在充分之前的前提下做出同意的意思表示。

3、除建议采取的医疗措施以外，有无其他替代方案；大多数情况下，现代医学给患者提供了更多的选择，医师应当提供患者选择的机会，同样应当从正反两方面告知患者或其亲属，由其在充分知情的前提下做出选择。

4、可能发生的医疗费用

经济是医疗措施安全、有效以外的另一项重要原则，医师应当告知可能预见的医疗费用，诸如医疗措施（药物、器械、治疗方法等）是否属医疗保险范围等，还应包括建议采取的医疗措施以及除此以外其他医疗措施的比较。

5、拒绝采取措施的风险和好处

患者或其亲属具有决定是否接受诊疗措施的权利，此时医师不能因此而擅自终止与其沟通，停止医疗服务。

6、转诊或转医治疗

医师因为专业限制或者从患者疾病治疗利益考虑建议患者转诊或者转医时，同意应当告知其可能产生的利弊，取得其同意或谅解。