医疗纠纷案件如何启动重新鉴定

律师观点分析

医疗纠纷案件如何启动重新鉴定

一、基本案情

2020年5月23日2时12分，患者张某，因孕8+月第一胎，阴道流水1小时前往某市医院就诊，初步诊断孕32+3周，先兆早产，胎膜早破，妊娠期糖尿病等。考虑患者之前合并开放性颅脑外伤术后-左侧额骨部分缺如。患者及患者家属要求剖宫产终止妊娠。

入院后医院制定的诊疗计划如下：给予患者产科二级护理，抬高臀部，行胎心监护。医院完善入院检查，查血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、凝血功能；查肝肾功能、电解质、血糖等，查术前八项除外感染性疾病，查宫颈分泌物细菌培养了解有无宫腔感染；并给予保护胎儿脑神经、促肺成熟、预防感染。

5月25日下午患者自觉胎动减少，进行胎心监测，出现异常。后医院紧急为患者实施剖宫产术，于同日晚19时左右产下一男婴，一分钟阿氏评分10分，婴儿出生后被送至医院新生儿科，入院诊断：感染性休克、呼吸衰竭、新生儿呼吸窘迫综合征等，后新生儿病情进一步加重，于2020年5月26日去世，死亡原因：感染性休克等。

患者生产后被诊断为脓毒血症，后经治疗出院。

患者对医院的诊疗行为提出异议，诉至当地法院。诉讼中，患者申请进行医疗过错鉴定。

二、鉴定

患者诉至法院后依法申请对医院的诊疗行为进行医疗过错鉴定，若医院的诊疗行为存在诊疗过错，与患者及患者之子的损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行鉴定

后法院委托某鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具鉴定意见，认定医院对患者及患者之子的诊疗过程中存在瑕疵，但该瑕疵与患者之子最终死亡之间无确切的因果关系。

收到鉴定意见后，患者对该鉴定意见存在异议，此种情况下可以申请鉴定人出庭或者向法院申请是否可以重新鉴定，经与法院沟通，法院认为先申请鉴定人出庭，经原被告双方就鉴定意见向鉴定人发问质询后，再决定是否重新鉴定。

三、医疗纠纷案件中如何启动重新鉴定？

（一）首先针对某鉴定中心出具的鉴定意见，患方进行了书面质询，请鉴定中心对患者提出的问题进行书面答复；后鉴定中心出具异议回复函，但是对该异议回复函患者仍认为存在问题，鉴定中心对异议回复函的解释说明患者并不认可。

（二）对异议回复函，患者仍不认可，遂申请鉴定人出庭。期间，我们通过认真审查鉴定意见和病历，将相关的问题进行汇总，以便庭 审时，对鉴定人进行提问。

庭审时，我们针对鉴定意见结合病历、鉴定中心出具的异议回复函等向鉴定人提出问题

1、由于鉴定中心给出的鉴定意见“医院对被鉴定人及之子的诊疗过程存在瑕疵，但该瑕疵与被鉴定人之子的死亡无确切因果关系”，对此，我们提出问题：因果关系认定有没有统一的标准？不确切的因果关系是不是不明确？

2、鉴定人有没有从事临床产科的工作经验？

3、鉴定机构给出的鉴定意见有没有按照法院委托的鉴定事项出具？

4、违反书写病历规范与伪造、篡改病历的不同是什么？如何区分，有无标准？在鉴定意见书第8页鉴定依据和方法中，没有发现审查和判断病历书写与伪造的鉴别方法及依据？

5、病历书写不规范是否存在不能真实完整反映患者病情及治疗情况的可能性？

6、另外，通过律师及当事人本人我们发现，病历中还存在一些问题，例如护理记录单与临时医嘱记载内容矛盾，分娩时间与新生儿入院时间，中间间隔一个半小时未见给予任何治疗，医院是否存在延误治疗过错？

（三）经过对该鉴定意见的质证，法院采信了原告意见，启动重新鉴定程序。

四、重新鉴定结果及法院最终裁判结果

启动重新鉴定后，法院重新委托另外一家鉴定中心作出进行鉴定。最终认定医院对患者及患者之子的诊疗过程存在过错，医院的过错与患者之子的损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要。

该鉴定意见认为：医院对患者的诊断是正确的，患者符合孕32+3周，G3P0，ROA先兆早产，胎膜早破，妊娠期糖尿病。

鉴定意见指出，对于妊娠未达到胎膜早破者，称为未足月胎膜早破，对于孕28-33周，无继续妊娠禁忌的PPROM可期待保胎，具体诊疗方案为：促胎肺成熟；及时预防性应用抗生素；应用宫缩抑制剂抑制宫缩；密切监测母胎状况，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量和性状，定期复查血常规、羊水量和胎心监护和超声检查等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。医院对被鉴定人的血常规、C反应蛋白检查不足，只在患者入院当日为患者查羊水量，病程记录中亦未见关于子宫体压痛，阴道流液量及性状的相关记录，医院在对于患者的监测不够积极规范，对于可能存在感染的观察与记录尚存在不足，未尽到谨慎注意的义务，其诊疗行为存在过错。

鉴定机构还指出，针对患者的感染因素，早期按照指南推荐用药，应用氨苄青霉素联合红霉素静脉注射48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d更为合理。

另外，临床实践中对于未足月胎膜早破的胎儿娩出后，建议有条件行胎盘胎膜病理检查，明确有无组织病理性绒毛膜羊膜炎，对可疑宫内感染或明确的宫内感染者行羊膜腔或新生儿耳拭子培养。

医院未进行新生儿耳拭子、宫颈分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查等，说明医院对于宫腔定植菌的认识不足，对于宫内亚临床感染的高风险缺乏充分评估，未能尽到谨慎注意义务，存在过错。

五、法院裁判结果

最终双方经调解医院赔偿患者死亡赔偿金等损失20万元。

医疗纠纷案件的关键是司法鉴定，鉴定意见往往决定着法院的裁判结果。当原被告双方对鉴定意见有异议的情况下，可以通过下列的途径进行救济。

第一，可以针对鉴定意见提起书面质询；

第二，鉴定中心对书面质询问题进行答复后，若对该答复仍有异议，可以申请鉴定人出庭。需要说明的是提出书面质询和申请鉴定人出庭没有先后顺序。

第三，申请鉴定人出庭环节，应该提前准备好相关质询的问题，并斟酌哪些问题鉴定人的回答可能对自己有利，尽量避免提出的问题对自己不利。

第四，通过庭审过程对鉴定人的提问，使得法院认为存在符合重新鉴定的情形，向法院申请重新鉴定更容易被允许。