保险公司拒赔，投保人或者被保险人该如何拿到保险金？

律师观点分析

引言

根据中国保险监督管理委员会的数据，52%的理赔拒绝是由于被保险人没有告诉过去的病史，27%是除外责任，12%属于不在保障条款范围内。实际操作中也常常是保险代理人向投保人进行书面无疾病承诺勾选，然后签字保证该信息真实无误。很多时候，出险后，所勾选情况与事实只要略有出入，保险人就会据该书面承诺证明当事人没有履行告知义务从而拒绝理赔。

在众多的数据中，鲜少提及各家公司的保险合同理赔条件要求，事实上如重大疾病保险合同中对发病的定义模糊、要求签订合同180天后发病、多倍保重大疾病保险在第二次发病不得与第一次发病在同一大类等，造成因合同的格式条款化、专业词语过多，造成投保、理赔等事项越来越专业化，即需要我们更多地去了解保险多方面的知识，规避多种风险。接下来通过一个符合保险纠纷普遍特点的实际案例来了解保险合同纠纷，赵某某诉某保险公司保险合同纠纷一案。

一、基本案情

2020年2月，常某某作为投保人帮其丈夫赵某某其在某保险公司投保多倍保重大疾病保险，每月交623.05元保费，交费十年，保险终身，（基本）保险金额10万元。合同生效后常某某一直及时按月交纳保险费。2021年4月，赵某某因左大侧肿物及左腹股沟肿物前往医院治疗，2021年5月8日，赵某某经诊断为左大腿血管肉瘤、左腹股沟淋巴结转移，经治疗出院后向某保险公司提出理赔申请。2021年6月3日，该保险公司以“在投保时未尽如实告知健康状况”为由解除了保险合同并拒付保险金。

二、本案争议焦点及分析

1、赵某某所患“左大腿血管肉瘤、左腹股沟淋巴结转移”的情形是否属于保险合同约定的重大疾病保险责任范围

在该情形的认定中，依照合法有效的合同约定“若被保险人因意外伤害或于等待期后首次发病并经专科医生确诊首次患有本合同约定的重大疫病，我们将按本合同的基本保险金额给付首次重大疾病保险金；发病指出现疾病的前兆或异样的身体状况，或已经明显足以促使一般普通谨慎人身引起注意、寻求诊断、治疗或护理的病症”。主要的争议在于2021年4月，赵某某去医院就诊时，向医生陈述，左侧大腿肿物及左腹股沟肿物已有2年，局部增大3个月。代理人陈述赵某某并非专业人士，在未经诊断和治疗的情况下是不可能知道身体体表硬物与恶性血管肉瘤有直接的关联，故应当以赵某某2021年4月去医院就诊属于首次发现病情。

2、本案投保人常某某是否尽到了如实告知义务。

代理人陈述，依照《保险法》，订立保险合同的，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。可见，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提。法院认为，本案某保险公司对在投保过程中是否就被保险人的健康状况进行过相关询问负有举证义务，本案为电子投保，故某保险公司应该就投保人常某某投保时的电子投保流程进行展示，以证实投保时某保险公司对赵某某的健康状况进行了询问，某保险公司未提供证据证明对赵某某进行了健康状况的询问。

四、裁判如下：

法院认为，某保险公司未能提供证据证实投保人未尽到如实告知义务，某保险公司以此为由解除保险合同并不给付保险金于法无据。被保险人赵某某在等待期后首次发病并经专科医生确诊首次患有保险合同约定的重大疾病（恶性肿瘤）属于首次重大疾病保险金的赔偿范围，某保险公司应当依据保险合同的约定给付赵某某首次重大疾病保险金100000元。综上所述，赵某某要求某保险公司支付保险金100000元的诉讼请求具有合同和法律依据，本院予以支持。依照《中华人民共和同保险法》第二条、第十四条、第十六条、第三十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：某保险公司与本判决生效之日十日内给付赵某某保险金100000元。双方均未上诉，判决生效。

五、小结

本案中，赵某某去医院就诊时，向医生陈述，左侧大腿肿物及左腹股沟肿物已有2年，局部增大3个月；投保前赵某某曾做过体检，体检报告中提到肝囊肿项目建议小囊肿可无症状，以观察为主，肝囊肿逐渐增大应专科治疗；在保险合同被保险人健康告知页，写有是否曾经或目前有囊肿中，常某某作为投保人回答否。上述行为是否能够证明投保人没有尽到如实告知义务，为本案诉讼难点。通过结合法院判决书，我们认为：

• 第一，我们与医院看病时跟医生的回忆式陈述病情，不能证明我们带病投保，保险公司应该支付保险金。虽然赵某某向医生的自述肿物已有两年，我们认为判断是否患病不只是非专业人员及保险公司的推断，应依据专业医学诊断或诊疗记录。
• 第二，如若未告知的病情与出险的病没有因果关系，保险公司应该支付保险金。赵某某投保前曾体检被提示有小囊肿，应予观察，保险公司未单独询问，投保人也未告知保险公司，但本案出险为左大腿血管肉瘤、左腹股沟淋巴结转移，与未告知的应予观察的肝囊肿无因果关系，保险公司应该支付保险金。
• 第三，保险公司提供格式条款签订保险合同的，保险人负有逐条询问的义务并提供相关证据。投保人常某某为赵某某投保过程中，因本案是电子保单，该保险公司负有提供电子流程的义务，但本案中保险公司并没有提交出该证据，故保险公司不得以投保人未尽如实告知义务解除合同，拒绝支付保险金。