律师观点分析
再审申请人张XX、张XX、张XX、张XX（以下简称张XX等人）因与被申请人山西省心血管病医院（以下简称心血管病医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服太原市中级人民法院（2013）并民终字第233号民事判决，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。张XX等人申请再审称：（一）二审判决认定的基本事实缺乏证据证明。1.赵XX虚假证言被采信。赵XX（护士长）在一审出庭时陈述其在8点多才赶到医院，而徐XX心肺复苏术抢救从早上7点44分开始，六分钟后患者死亡，故其证明郭XX、王XX参与抢救的证言明显是虚假的，法院采信该证据并认定医院积极采取措施进行抢救与事实不符。2.二审认定张XX等人未提供证据证明护士夜间值班时发现患者不适时私自处理并导致死亡结果的事实是错误的。张XX等人已向一审法院提供了录音光碟作为证据，该证据经过了质证，且医院认可。3.二审认定张XX等人未提供证据证明“王X改”是医院的工作人员，从而不支持张XX等人关于医院篡改病历的事实是错误的。张XX等人一审时曾申请对临时医嘱单（第四页）上的“王XX”签名进行笔迹鉴定，一审法院因审理疏忽未予支持；另外，证人王X的证言也证明了张XX当时抓住的是王X改。4.二审判决认定“王X改”签字的事实部分存在错误。二审认定该签名是主治大夫的书写习惯，因心理紧张导致病历无法正常完成的事实，无任何客观依据。5.医方掩盖了重要事实。二审承办法官经调查取证后向张XX等人告知：医院提供不了徐XX死亡当天的监控视频资料，为何5月4日和5月6日的视频都有，偏偏最关键的5日视频却没有了？6.医院病历管理不善，导致医疗过错鉴定不能进行，应由医院承担全部的推定过失责任。（二）一、二审判决适用法律确有错误。1.关于举证责任。本案没有经过医疗鉴定，二审法院未能严格按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称民事证据规定）的相关规定做出事实推定，举证责任分配不当。2.二审判决认定当事人赔偿责任的法律依据不明确。二审判决已明确双方对死亡原因无异议，故尸检问题不能成为张XX等人承担责任的理由。3.赔偿费用计算错误。二审法院既然认定了赔偿责任，就应统一适用《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法）关于赔偿计算的范围和标准，支持张XX等人关于医药费、护理费、住院伙食补助费、交通费等诉讼请求。张XX等人依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定申请再审。
心血管病医院提交意见称：（一）关于事实认定。1.医院及医务人员没有过错，治疗行为符合卫生部《临床路径管理指导原则》、《CCU转出标准》和医院《关于急性心肌梗死等七种病种实行“临床路径”管理的通知》、《急性非ST段抬高心肌梗死临床路径表单》等诊疗规范的规定，山西省医疗纠纷人民调解委员会（以下简称省医调委）出具的《徐XX与山西省心血管病医院医疗责任保险事故鉴定专家评估意见反馈函》（以下简称专家意见函）也认为医院的诊疗检查及时、合理，监护、用药符合原则。2.夜间值班护士王X认真、及时、有效地履行了岗位职责，护理行为符合诊疗规范，没有过错。3.王XX医师在抢救过程中书写临时医嘱的医疗行为合法，患者家属认为临时医嘱由没有执业资格的王X改书写，是对王XX签名的错误辨认。（二）关于法律适用。1.举证责任。依据侵权责任法第五十四条的规定，患方应对医疗机构及医务人员侵权承担举证责任，不再适用民事证据规定第四条第（八）项规定的“举证责任倒置”规则。张XX等人从一审、二审到如今的再审，均未提供任何证据证明医院存在着诊疗过错。省医调委专家意见函显示：“患者的不良结局系疾病的自然转归所致，与医院的诊疗行为无直接因果关系”，故患者猝死是现有医疗科学和医疗能力不可预见的，是医务人员穷尽积极的医护手段也难以控制的结果。依据侵权责任法第六十条的规定，医院不承担赔偿责任。2.病历资料不完整及鉴定不能的责任在张XX等人一方。由于张XX等人暴力抢夺病历资料，医务人员无法进行正常的、妥善的管理，张XX等人拒绝认可医院已实际生成的真实病历并拒绝将其封存，导致了鉴定无法正常进行。3.张XX等人应承担尸检不能的责任。尸检是准确确定“心源性猝死”的发生原因的唯一途径，由于张XX等人擅自处理了徐XX尸体，导致尸体检验无法进行。4.二审判决未支持医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费等诉讼请求是正确的。医院在徐XX猝死前采取的积极诊疗措施是正常的诊疗行为，不构成侵权，由此产生的医疗费用属于《医疗事故处理条例》第五十条第一项规定的“治疗原发病而支出的费用”，依法不应纳入赔偿项目之内。4.本案应依法判令张XX等人承担举证不能的法律后果，医院虽对二审判决结果不赞同，但出于对逝者的敬意和失去亲人的理解以及本着息事宁人的态度，在判决生效后主动履行了判决义务。张XX等人的再审申请缺乏事实与法律依据，请求予以驳回。
本院认为：
（一）关于赵XX证言是否虚假及能否被采信
张XX等人认为：赵XX8点多到达医院，无法证明之前发生在医院的抢救情况，其关于抢救时在场医务人员言行的证言内容是虚假的。
本院认为：徐XX病情突然恶化发生在5月5日早上7点半之后，抢救工作就此开始，这时医院夜间值班医务人员尚未下班，白天值班医务人员在8点左右到达后继续参与比较符合实际，对于患者死亡这种科室内发生的大事，不可能存在某一部分人从始至终参与抢救而其他人完全不闻不问的情形。由于抢救工作一直延续到上午10点左右才结束，郭XX、赵XX等白天工作的医务人员参与了一、两个小时的抢救工作，应该对事情的发生、发展及变化过程有一个基本的了解，故赵XX就其看到的和听到的抢救情况进行证明，符合常理，而且，该证人在一审时出庭接受了法官、患者亲属及其代理人的询问，证明内容前后一致，证明的主要事实能够与其他证人的证言相印证，故一、二审认定该证人证言的真实性并予以采信并无不当。
（二）关于二审判决在认定张XX等人未提供证据证明夜间值班护士私自处理患者病情问题上是否恰当
张XX等人认为，一审时提交的录音光碟经过了质证，可以证明护士王X在发现徐XX不适时未告知值班大夫，因其私自处理导致了徐XX死亡。
本院审查查明：张XX等人在一审时向法院提交过录音资料和根据该录音整理出的书面材料，内容为徐XX儿媳妇与医务人员的对话，其中有王X护士关于当晚查房情况的陈述，与张XX等人诉讼主张相关的内容（摘录）有：“（护士）：是凌晨十二点到凌晨两点，反正是这两个的整点，我去查房的时间，我就看了一下她在哪儿坐的，我就开始进去问她，我就说大娘你咋啦，完了以后我又说你睡不着？她就说：‘哦’，她就摸了摸头，我说你头闷了，她不吭气，然后我就问她你这儿难不难受，我这样问她，你这儿难不难受、憋不憋，她说：‘说不上来’，我说你是不是麻烦的睡不着，她说‘嗯’。那你躺下睡一睡，一会儿就睡着了，她就‘哦’，完了我就出来啦，出来了然后过一会再看看她，还是不行的话，我就准备给医生说，结果我再……再那啥大概过了一个多小时的时候，我再过去看她的时候，然后，她就这样侧着身子躺着，我看了一下呼了一下，我就不敢再进去，那啥我说好不容易睡着，我再把你惊醒？我就出来了。因为我也就特别关注她的监护，晚上也没有别的啥特殊的，就是这个情况。……（患者儿媳妇）：然后就是说发现她不好的时候是几点？（护士长、护士）：没有……不好，不好是早上小便的过程中出现的问题。……（患者儿媳妇）：你当时测过脉没有？（心内科主任）：监护……（护士长、护士）：监护她有，监护上很好，比较平稳，我为啥，因为我跟她看了认识她的情况，我回来又看了监护，挺平稳，我就一直在观察，后来过了一会，我又过去看的时候，她就已经睡着了，我想你就是睡着了。”
本院认为：5月4日当晚徐XX没有亲属陪侍，张XX等人关于护士私自处理病情导致患者死亡的主张依据的主要证据即一审时提交的对话录音。从该录音中医务人员陈述的内容看，徐XX当晚病情并未发生明显异常，病情突变发生在早上7点多小便过程中，值班护士在夜间两次查房并观察监护设备，处置上未见明显失当，张XX等人以该录音中的陈述证明其诉讼主张，确实存在着证明力不足问题，二审判决的认定是正确的。
（三）关于因医生签字引发的篡改病历争议
张XX等人认为：证人王X的证言可证明当时在病历上签字的人是王X改，而不是王XX，一审时已就临时医嘱单（第四页）中“王XX”签字问题提交了笔迹鉴定申请，李XX是医院提供的假证人，二审认为张XX等人未提供证据没有依据。张XX等人在再审申请时再次提交了笔迹鉴定申请。
心血管病医院认为：王XX是该院有执业资格的住院医师，徐XX亲属抢夺病历时王XX正在书写临时医嘱，因心理紧张无法正常完成该医嘱，张XX等人主张是一位没有执业资格的王X改书写，不符合事实。
本院审查查明：张XX等人在一审时提交证人王X书面证言一份，二审时提交了署名为“王X改”的《事情经过》和王X改《常住人口详细信息表》各一份，王X改、王X两人均未出庭质证。其中王X改《事情经过》上记载：“今天中午在家做饭，由派出所两个人带人去我家，说在心血管病医院见过我，还有我的签字，我没有去过。他们还说我在那打临时工，我也没有。希望你们澄清事实，还我公道”；王X改《常住人口详细信息表》中“服务处所”一栏中为“国营四五○○厂”。王X书面证言中表明其与张XX系同事关系，证言内容证明了张XX的诉讼主张。心血管病医院在一审时提交了王XX的执业资格证书和医务人员赵XX、郭XX和李XX三份证人证言，三位证人均在一审时出庭接受了相关人员的询问，共同证明了抢救经过、双方争执经过以及王XX书写临时医嘱等相关情况，明确证明了张XX索要临时医嘱时拿着病历的人即李XX本人。
本院认为：张XX等人提供的“王X改”相关资料不能反映出该人与医院存在任何联系，无法证明该人就是医嘱单上的签字人以及篡改病历等事实；证人王X与张XX系同事关系，且没有出庭质证，该证据的证明效力较低。赵XX、郭XX、李XX的证言能够相互印证，证明的主要案件事实一致，证明力明显强于王X证言。所以，二审判决认定张XX等人“对当时篡改病历的‘王X改’未提供证据证明是上诉人山西省心血管病医院的工作人员”之事实符合民事证据规定第七十三条的规定，在认定结果上是正确的，但认定理由表述不当。
患者住院期间意外死亡，是发生在医疗机构工作中的大事，相关医务人员必然面临着患者亲属关于诊疗行为是否适当的责难，面对同行关于其技术水平的质疑，以及随之而来的各种审查和责任追究，对于该医务人员来说，心理上的巨大压力是不言自明的，二审认定主治大夫因心理紧张导致病历无法正常完成的事实并无不当。发生签名争议的临时医嘱单（第四页）由张XX等人在诉讼中提交，记载内容均为一次性完成，无涂改现象，整张医嘱单上仅有一处签名为“王XX（连体字）”，张XX等人除对该处“王XX”认为是“王X改”并以此来证明医院篡改病历之外，对临时医嘱单上其他具体记载内容（如时间、用药和其他医务人员签字）未提出异议，这说明其对该医嘱单产生于医疗抢救过程中是认可的。所以，临时医嘱单（第四页）的内容为原始性记载，其客观性可以确认，张XX等人篡改病历的主张不能成立。
临时医嘱单（第四页）上仅有一处签名发生争议，不足以否定该医嘱单上其他记载内容的真实性，难以对“医务人员篡改病历”这一主要事实产生实质性影响，所以，相对于医疗行为过错及其与患者死亡结果的因果关系而言，进行签名笔迹鉴定所解决的问题针对的并非本案的基本事实，一、二审法院对此未组织鉴定并无不当。参照《第一次全国民事再审审查工作会议纪要》第21条之规定，张XX等人在再审申请时提出的笔迹鉴定申请，本院不予支持。
（四）关于病历保管及封存责任
张XX等人认为：医院未按规定统一保管住院病历。5月6日，双方在省医调委主持下封存病历时确定了病历的范围，医院未告知我方还有其他已经形成的病历，其辩称我方拒绝封存与客观证据不符，故我方有正当理由不认可医院后来又提交的病历。因病历未完整封存致使不能进行鉴定，医院应负全部责任。
心血管病医院认为：徐XX的病历资料很多，病历夹内放不下，为了不让患者家属全部拿走，才交给几个人分别保管。封存病历时，双方非常关注被张XX等人抢走的部分病历，由于对方只认可他们掌握的病历材料，同时不同意将医院已经客观形成的病历一并进行封存，才使鉴定无法进行，责任不在医院。
本院审查查明：没有封存的病例共有71页，分为三部分：一是5月5日争执发生时已经生成的病历，包括郭XX大夫保管的入院记录、疑难病历讨论、冠状动脉治疗报告、CCU护理记录单以及检验报告、心电监护图（5月4日21点到5月5日7点44分）；二是法律规定可在患者死亡后6小时内据实补记的部分，包括抢救记录、临时医嘱单（3页，另一页在张XX等人处）、危重患者护理单、心电监护记录单；三是法律规定可在一周内完成的病历，包括住院病案首页、死亡病历讨论、出院记录等。未封存病历在内容与已封存病历具有互补性，对同一事项不存在相反的记录。
本院认为：本案发生在现行《医疗机构病历管理规定》施行之前。原卫生部《医疗机构病历管理规定》第十条规定：“在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病历应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等验检结果后24小时归入住院病历”。心血管病医院主张分别保管的理由虽符合一定情理，但违反了法律规定，也不利于取得张XX等死者家属的理解和信任，存在着管理过失。封存病历发生在徐XX死亡的第二天，医院应当将已经生成的病历和患者死亡后6小时内补记的病历一并出示，未全部出示容易进一步引起张XX等人关于医院进行病历造假的怀疑，封存行为失当。医院在一、二审诉讼过程中关于张XX等人拒绝封存部分病历的主张，因未提供充分的客观性证据而不能成立。故心血管病医院在病历保管及封存方面存在过失，应承担相应的法律责任。
侵权责任法第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料”。原卫生部《医疗机构病历管理规定》第四条第二款规定：“住院病历由医疗机构负责保管”；第十一条规定：“住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管”；第十四条规定：“公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助”。可见我国法律规定的病历管理制度非常严格，保管病历的单位限于医疗机构本身，其他人员或单位非以法定理由、法定程序不得保管和控制病历。本案中，张XX等人在徐XX死亡后情绪过于激动虽可理解，但在未征得医院同意的情况下控制部分病历达18小时之久，违反了法律规定，同时也会引起医院关于患者家属根据自身利益破坏病历完整性的疑虑。由于未封存病历与已封存病历在内容上具有互补性，相互之间并不矛盾，而且未封存的病历中包括有相当数量的客观性检验材料，如果在一、二审诉讼过程中，张XX等人能够同意将两部分病历一并提交进行鉴定，可能会更客观真实地反映徐XX的诊疗过程，对查明案件事实十分关键。所以，张XX等人仅仅因为心血管病医院在封存后才提交病历材料就完全否认其真实性，有一定的不妥之处，也应当承担相应的法律责任。
（五）关于本案的举证责任及过错推定问题
张XX等人认为：依据侵权责任法第五十八条的规定，可以推定医院医疗行为存在过错；二审法院应分析不能鉴定的理由，严格依照民事证据规定的相关规定分配举证责任。
心血管病医院认为：根据省医调委出具的专家意见函，徐XX死亡结果系疾病自然转归所致，与医院诊疗行为无直接因果关系，医疗行为不存在过错。侵权责任法实施后，医疗损害案件已不再适用民事诉讼证据规定第四条第（八）项规定的“举证责任倒置”规则，应由张XX等人证明医疗行为存在过错和医疗行为与损害结果之间的因果关系，其在诉讼过程中未能提供任何证据证明，应承担举证不能的法律后果。
本院审查查明：徐XX之女张XX（本案再审申请人之一）在5月5日出具的《承诺书》上明确声明“以医调委组织专家鉴定为准”，张XX等人一审时提交的赵XX（与张XX系朋友关系）书面证言中也明确写有“以医调委组织专家鉴定为准”等字样。专家意见函由心血管病医院提交给一审法院并经过质证，该函载明：（结论部分）“入院后依据指南行急诊PCI及时、合理，转入普通病房后行连续心电监护、术后用药符合原则，患者死亡原因考虑为心源性猝死。……患者的不良结局系疾病的自然转归所致，与医院的诊疗行为无直接因果关系”。
本院认为：依据民事诉讼法第六十四条和民事诉讼证据规定第二条的规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有提供证据加以证明的责任，这是举证责任分配的一般规则，一般侵权损害赔偿纠纷均依此分配当事人的举证责任。关于医疗损害责任案件的举证责任，民事诉讼证据规定第四条第（八）项和侵权责任法第五十四条、第五十八条的规定存在差异：民事诉讼证据规定将“不存在医疗过错”和“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系”两个方面的举证责任全部分配给了医疗机构，医疗机构如果不能证明两个“不存在”，法院就可直接推定其医疗行为与损害结果之间存在着因果关系、存在着医疗过错，从而免除了本来应由被侵权人（患者一方）的举证责任，即所谓的“举证责任倒置”规则。但2010年7月1日起实施的侵权责任法没有完全吸收和延续民事诉讼证据规定的做法，仅在该法第五十八条中明确规定了三种可以推定医疗机构有过错的情形。根据侵权责任法第五十四条规定，医疗损害责任的归责原则仍为一般过错责任，这说明医疗损害赔偿案件与一般侵权赔偿案件在举证责任分配问题上并无二致，应当由患者就医疗机构侵权的事实要件承担全部举证责任，其中包括医疗过错。但考虑到被侵权人（患者一方）一般不具备专业知识和技术手段，在证明医疗过错上存在着特殊困难，证据能力较弱，为了平衡医患双方的利益，该法在第五十八条又特别规定了特定三种情形成立时可以直接推定医疗机构存在过错，大大降低了患者一方的举证难度（无须证明到过错存在的程度）。侵权责任法的上述规定，意味着推定医疗过错存在的情形只限于法律明确规定的范围，作为举证责任的承担者，被侵权人（患者一方）仍有义务证明三种情形之一的存在，才能产生法律推定医疗过错成立的结果，除此之外，侵权责任法未规定医疗损害赔偿案件有其他可以推定的情形。按照上位法优于下位法、后法优于前法的法律适用原则，本案的医疗损害赔偿纠纷应当适用侵权责任法的相关规定。所以，张XX等人依照民事证据规定的相关规定认为可以直接推定医疗行为存在过错的主张不能成立。
省医调委专家意见函虽然是针对医疗责任保险事故进行的医疗技术分析结论，但确是经过徐XX亲属认可的鉴定组织所作出，可以成为心血管病医院证明医疗行为无过错的初步证据，只有在张XX等人提出证明力更强的证据推翻该初步证据的证明内容后，才可以认定心血管病医院的医疗行为有过错。
侵权责任法第五十八条规定了以下三种情况下可推定医疗机构存在过错：“（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。如前所述，依据本条规定并不完全免除患者一方的全部举证责任，张XX等人仍然需要证明三种情况中至少有一种情况存在，方才完成在医疗过错方面的举证责任。该条规定的第一种情形是指诊疗行为违反了诊疗规范，这种情形需要依靠复杂的医学专业知识才能作出准确、科学的判断，司法实践中一般是通过鉴定方能明确，但本案因鉴定不能致使该情形无法认定；心血管病医院虽在封存病历时未当场提供全部病历资料，但在处理争议过程中并未隐瞒、拒不提供未封存的病历，故该条规定的第二项情形不存在；本案所涉病历的内容没有涂改现象，现有证据也不能证明医院有伪造、篡改或者销毁病历的行为，故认定该条规定的第三项情形存在亦缺乏证据证明。因此，张XX等人关于可以推定医疗过错的主张不能成立。
（六）关于造成鉴定不能的原因及法律后果
本院认为：医学鉴定解决的是诊疗行为过错及其与损害结果之间因果关系是否成立的问题，故鉴定申请和鉴定结论与举证责任分配问题紧密相关，依据法律规定，鉴定不能时应由举证责任当事人承担不利的法律后果。本案中，双方当事人虽然对“心源性猝死”不持异议，但医务人员诊断和用药与严重心律失常是否有直接的、必然的联系，猝死是外在介入因素的作用还是病情自然发展的结果等一系列关键的技术性结论，均无法交由包括法官在内的一般人进行直接判断，必须通过高度专业化的医学鉴定才能得出令人信服的科学结论。而本案的事实是：第一，在纠纷已明显产生、医院已书面告知进行尸检的情况下，徐XX亲属仍将其遗体于5月9日进行了火化，使病体检验的条件完全丧失；第二，医患双方的矛盾尖锐对立，在诉讼过程中始终未就送检病历的范围达成一致意见，这两个方面客观上导致了医学鉴定不具有必要的鉴定条件。根据法律规定的医疗损害案件举证责任分配规则，本案纠纷鉴定不能的不利后果由张XX等人承担。
（七）关于本案裁判依据及判决结果是否恰当
本院认为：张XX等人主张的医疗费、护理费等赔偿项目，发生在徐XX住院后正常治疗的过程中，不属于医疗过错行为产生的费用，一、二审根据《医疗事故处理条例》的相关规定未将该赔偿项目计算在赔偿损失范围之内，是正确的。
作为以过错责任原则为基础的医疗损害赔偿案件，患者一方要求医疗机构承担医疗损害责任的事实要件包括四个方面：一是有医务人员的诊疗行为；二是患者有损害结果；三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四是医务人员存在过错。只有以上四个要件同时具备时，医疗机构才可以承担侵权赔偿责任。本案中，张XX等人因对法律规定的理解有误，没有提出有针对性的鉴定申请，其他相关证据亦无法证明诊疗行为存在过错和因果关系成立，故张XX等人在诉讼过程中没有完成医疗行为侵权的全部举证责任。所以，心血管病医院不应承担医疗损害赔偿责任。
但是，心血管病医院在纠纷发生前后也存在着严重的管理过错：一是对住院病人的病历保管不当，二是在封存病历时应当出示而未出示已经形成的全部病历资料，主观上存在过失，三是对可以证实5月5日纠纷发生时真实情况的监控视频资料应当提交而未提交，引起张XX等患者亲属的高度不信任，也使相关争议事实无法查清。对于上述非医疗行为，心血管病医院应当按照侵权责任法关于人身损害的一般性规定承担相应的法律责任。
侵权责任法第二十四条规定：“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失”，根据当事人在导致鉴定不能问题上的责任程度，以及医院在管理行为方面的过失，一、二审判决就徐XX死亡造成的损失酌情判令由心血管病医院承担60%、张XX等人承担40%并无不当，但分析及判决理由在表述上不够充分。
综上，张XX等人的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定的情形。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定，裁定如下：
驳回张XX、张XX、张XX、张XX的再审申请。
