张美河律师
律师观点分析
承办律师：张美河｜内蒙古策度律师事务所
审理法院：霍林郭勒市人民法院
案件背景
施工工人章某在乌兰察布马铃薯深加工项目工地下班时踏空坠落，腰椎、胸椎、跟骨多处骨折，经司法鉴定构成九级伤残。项目总包已投保建筑工程团体人身意外伤害险，保额100万/人。
伤者整理全部病历、票据、事故证明申请理赔，华某保险直接拒绝赔付，抛出三大核心拒赔理由：
1. 伤者属于高空违规作业、无高空作业证，触发保险免责条款不予赔付；
2. 项目整体工程造价6288万，仅按200万劳务分包价投保，属于不足额投保，仅按3.18%比例赔付；
3. 公估报告认定伤者违规施工，事故不在保险赔付范围。
当事人自行协商理赔无果，医疗费、伤残赔偿金、住院津贴全部无法兑现，高额损失无处追偿，委托张美河律师提起保险合同纠纷诉讼。
案件三大难点
1. 保险公司套用高空作业免责条款拒赔：保险公司刻意扩大“高空作业”定义，以伤者无高空作业证为由主张完全免责；
2. 隐性比例赔付格式条款陷阱：保单暗藏不足额投保打折赔付约定，大幅削减理赔金额；
3. 公估报告单方定责：保险公司自行委托公估机构出具不利报告，试图否定事故赔付资格；
4. 施工类保险条款繁杂，普通劳动者无法识别免责条款效力、举证难度极高。
张美河律师核心代理思路
1. 厘清工种边界，推翻高空作业免责抗辩
伤者岗位为抹灰工，不属于保险条款约定的高空特种作业范畴；事故发生于下班途中踏空坠落，并非主动开展高空施工，保险公司适用免责条款无事实依据，公估报告单方结论不能作为定案证据，法院不予采信。
2. 直击格式免责条款，依据《保险法》认定打折赔付约定无效
案涉“不足额投保按比例赔付”属于减轻保险公司责任的隐性免责条款，保险公司无法举证投保时已向总包尽到提示、明确说明义务，该条款依法不产生效力；且保险公司承保时明知仅针对200万劳务分包工程收费，事后又以整体工程总价压低赔付，权利义务严重失衡，违背公平原则。
3. 完整梳理全套理赔证据，精准核算各项理赔金额
整合保单、工地出险证明、全套住院病历、医疗费票据、伤残司法鉴