罗琳才律师
律师观点分析
摘要：务工人员作业时意外致残，公司投保了团体意外险，保险公司却以“受伤人员超过60岁、不属于承保范围”为由拒赔，伤者面临医疗无着、家庭断收的困境。罗琳才律师介入后精准锚定“保险公司未尽格式条款提示说明义务”这一突破口，法院全面采纳律师意见，认定免责条款不生效，判决保险公司赔付287180.29元，有力维护了劳动者合法权益。
一、案件背景
2017年10月，广河县某木业公司与案外人签订建设工程施工合同，以包工包料方式承建工程。2017年11月，该公司向中国某财产保险股份有限公司临夏中心支公司投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，为施工人员投保意外伤害险(每人保额50万元)及附加意外伤害医疗保险(每人保额10万元)，保险期间为2017年11月22日至2018年10月18日。
2018年5月13日，该公司木工师傅马某某在公司加工木制构件时，被电锯锯伤左前臂，经医院诊断为前臂截肢伤残。公司向保险公司申请理赔，保险公司以“受伤人员超过60岁、不属于承保范围”为由拒赔。马某某作为实际受益人，委托罗琳才律师代理索赔。
二、初步判断
罗琳才律师接受委托后，全面梳理案件材料，初步判断本案的核心争议在于：保险公司是否在投保时对免责条款及限制承保范围的条款履行了法定的提示和明确说明义务。根据《保险法》第十七条，保险公司未作提示或明确说明的免责条款不产生效力。本案中保险公司主张“超60岁不赔”，但投保时是否向投保人交付了格式条款、是否就该限制条款进行了明确说明，存在重大疑问。
三、真正难点
本案面临三大难点：第一，保险公司主张马某某受伤时已超过60周岁，不属于保险合同约定的承保范围，该抗辩一旦成立，马某某将无法获得任何赔偿;第二，团体意外险的投保人为公司，受益人为受伤员工，但公司作为投保人是否收到了保险合同条款、是否知晓限制条件，是认定保险公司是否履行说明义务的关键;第三，马某某因伤致残，后续安装假肢等费用高昂，家庭经济压力巨大。
四、证据问题
罗琳才律师仔细审查保险公司提交的证据后发现一个关键漏洞：保险公司虽然出具了保单，但未能提供证据证明其在签订保险合同时向投保人交付了格式条款，也未就“超过60岁不属于承保范围”这一限制性条款向投保人进行过提示或明确说明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条的规定，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。保险公司未能举证证明其已履行说明义务，依法应承担举证不能的后果。同时，涉案事故发生在保险期间内，马某某在施工场所作业时受伤，符合保险合同约定的保险事故情形。
五、律师判断
罗琳才律师研判后认为，本案的突破口在于格式条款说明义务的举证责任分配。保险公司主张“超60岁不赔”系免责抗辩，依法应对该免责条款的效力承担举证责任。保险公司未能证明已向投保人交付格式条款并作出明确说明的，免责条款不产生法律效力。罗琳才律师据此确定“主攻保险公司未尽提示说明义务、请求法院认定免责条款无效”的诉讼策略，同时在赔偿项目上争取最大限度支持。
六、关键节点
节点一：保险合同条款交付情况的质证。 庭审中，罗琳才律师指出保险公司未向投保人交付格式条款，未说明合同内容，更未对“超60岁不赔”的限制性条款作出足以引起投保人注意的提示和明确说明。保险公司辩称“事故地点并非保险合同约定的施工项目现场”，但未能举证证明。
节点二：伤残等级及后续费用的司法鉴定。 经甘肃某司法鉴定所鉴定，马某某前臂截肢伤残等级明确。鉴定意见同时认定，安装假肢费用为48000元，每四年更换一次。该鉴定意见为后续赔偿提供了关键依据。
节点三：保险公司未尽说明义务的认定。 法院经审理认为，保险公司提供的证据不足以证明其在签订保险合同时向投保人交付了格式条款、说明了合同内容，并就免责条款作出明确说明。根据《保险法》第十七条，免责条款对投保人不产生效力。保险公司的拒赔理由不成立。
七、最终结果
广河县人民法院经审理，全面采纳罗琳才律师的代理意见，认定保险公司未尽格式条款提示说明义务，免责条款不生效。判决：中国某财产保险股份有限公司临夏中心支公司赔付马某某伤残保险金239565元、医疗保险金47615.29元，合计287180.29元。案件受理费及鉴定费由保险公司负担7240元，原告负担1925元。
八、风险提示
其一，保险合同中的免责条款并非当然有效——保险人必须依法履行提示和明确说明义务，未履行该义务的免责条款不产生法律效力。投保人及受益人在遭遇保险公司以“免责条款”为由拒赔时，应首先审查保险公司是否履行了法定说明义务。其二，投保人投保时应主动索要并仔细阅读保险合同条款，重点关注免责条款、限制承保范围等核心内容，避免因不了解合同内容而在理赔时陷入被动。其三，发生保险事故后应及时保留现场证据、医疗记录、费用票据等材料，必要时申请司法鉴定以确定伤残等级和赔偿金额。
九、价值总结
本案是一起典型的团体意外伤害保险合同纠纷案件。罗琳才律师精准运用《保险法》第十七条关于格式条款说明义务的规定，以“保险公司未尽提示说明义务”为核心突破口，成功打破了保险公司“超60岁不赔”的免责抗辩，为伤残务工人员争取到287180.29元的赔偿款。本案的核心价值在于：保险人的格式条款说明义务是法定义务，不能以投保人未主动询问为由免除;保险公司未能举证证明其履行了说明义务的，免责条款不产生法律效力。对于遭遇保险拒赔的当事人而言，专业律师的介入能够在格式条款效力审查、举证责任分配、赔偿项目计算等各环节为当事人争取最大化权益。