【案情介绍】

2013年11月12日，A向保险公司投保终身寿险、重疾险（基本保险金额为8万元），保险条款约定：自本合同生效之日起90日内，被保险人发生下列情形之一的：（一）轻症重疾或重大疾病；（二）因导致轻症重疾或重大疾病的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，本附加合同效力终止......这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害发生上述两项情形之一的，无等待期......被保险人因意外伤害或于等待期后发生保险事故，我们按照下列方式给付保险金......2.3.2 重大疾病 若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），则我们按照确诊当时的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止......3.3 重大疾病的范围 本附加合同所指的重大疾病在本附加合同中由确定的含义，不仅包括一般意义上的重大疾病，还包括某些重大手术，本附加合同所指的重大疾病可能与临床医学所指的重大疾病在概念和范围上有所不同，我们将在本附加合同重大疾病定义中详细列明，您投保本附加合同即表明认可并遵从本附加合同中重大疾病的定义。1.恶性肿瘤......

2014年2月10日，A在不属于保险合同约定的定点医院住院治疗，入院诊断为肺炎；2014年2月16日，出院诊断为左下肺炎，出院医嘱上级医院进一步诊治。

2014年2月20日，A在保险合同中约定的医院住院治疗，诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移；2014年3月5日出院，诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移。

出院后,A向保险公司申请理赔，保险公司拒赔，双方因此涉诉。

【争议焦点】

1）A患重大疾病首次确诊的时间？

2）等待期内突发疾病发生争议时举证责任应如何分配？

【法院观点】

一审法院经审理后认为保险合同系合法有效合同，A在等待期内被诊断为肺炎（非重大疾病），出院后又于2014年2月20日到保险合同中约定的定点医院住院治疗（此时已过90天等待期），被首次确诊为左肺泡细胞癌伴脑转移（属于保险合同约定的重大疾病），保险合同约定的保险事故发生，保险公司应予以理赔，故此判决保险公司向A支付8万元保险金。

【法律评析】

1)关于A患重大疾病首次确诊的时间如何认定？

虽然A在2014年2月10日（等待期内）住院治疗，但无论是入院诊断还是出院诊断均为肺炎，而肺炎属于非重大疾病，A于2014年2月20日入院保险合同约定中指定的医院治疗，被诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移，就现有证据来看，属于首次被诊断为左肺泡细胞癌伴脑转移，根据双方签订的保险合同的约定，该疾病属于重大疾病。故此，A患重大疾病左肺泡细胞癌伴脑转移首次确诊的时间应是2014年4月20日而非2014年2月10日。

2)对于等待期内突发疾病有争议的，举证责任应如何分配？

正如1）中所分析，A患重大疾病首次确诊的时间是2014年2月20日，此时已过90天等待期，根据保险合同的约定，保险公司应当支付保险金。A对此已经提供初步证据证明，保险公司对此有异议的，应提供给进一步证据证明，否则应承担不利后果。本案中，保险公司未提供证据证明A等待期前后住院诊断除的两种疾病之间具有关联性，应承担不利后果。

除了以上两点之外，还应对于带病投保和等待期内突发疾病予以区分。与带病投保最为相关的问题是如实告知的相关问题，而于等待期内突发疾病最为相关的问题则是判断所患是何种重大疾病及重大疾病的首次确诊时间。

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