【基本案情】

2018年，甲以自己为被保险人向保险公司投保医疗险，并逐年续保。

2022年9月，甲确诊恶性肿瘤，除去医疗报销部分，自费承担医疗费15万余元。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲在2016年体检时发现颅内占位病变，与现查出肿瘤位置一致，甲在投保时未如实告知健康情况，严重影响了公司的承保决定，属于既往症拒赔。

甲公司向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

法院判决保险公司支付医疗费保险金13万余元。

【争议焦点】

颅内占位性病变是否构成恶性肿瘤的既往症？

【裁判要旨】

保险条款约定的既往症是指投保前已患的、被保险人已知或应当知晓的有关疾病或症状，因此对于既往症认定最重要的标准就是投保人在投保前是否知晓或应当知晓其已患有其申请理赔的病症，而对于疾病的准确判定，除病人自身身体感受外，更需要医疗机构的专业判断。

本案中甲申请理赔是针对其于2022年9月通过病理切片活检确诊的恶性肿瘤治疗产生的各项费用，甲在2016年体检时发现占位性病变，但因无其他症状而被医生告知不需要治疗，因而未进行治疗。

甲在检查中发现该颅内占位是肿瘤或者可能是肿瘤的严重疾病，长达6年不及时进行进一步检查、治疗不符合常理。甲在连续投保4年后确诊恶性肿瘤，其申请理赔病症不属于免除既往症范围。

【律师解读】

健康保险中，既往症通常被作为保险人的免责情形，然而司法实务中何谓“既往症”及既往症条款是否属于免责条款往往成为健康保险纠纷案件中争议的焦点，进而案件审理中可能涉及到不利解释原则和重大利害关系条款的适用问题，需要进行个案分析。

如您遇到保险纠纷，为更好地维护您的合法权利，建议您向专业的保险律师咨询。