【基本案情】

甲是某造船企业的员工，造船厂以甲为被保险人向保险公司投保了意外险，保险金额为40万，保险公司出具保险合同予以承保。保险合同责任免除条款约定，因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏导致被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险公司不承担给付保险金责任。保险条款释义部分约定，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

保险期间内，甲在高温天气中工作中暑身亡，人力资源和社会保障局出具的工伤认定决定书认定甲受到的事故伤害为工亡。

甲的家属向保险公司申请理赔，保险公司以中暑应属于疾病，根据保险条款中免责事由的规定，被保险人因疾病所导致的保险事故保险公司不承担赔偿责任。甲的家属向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审法院判决，保险公司支付保险赔偿金40万。

二审法院判决驳回上诉，维持原判。

【争议焦点】

中暑属于疾病还是属于意外？

【律师解读】

甲死亡的直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征，同时甲在工作中中暑，具有突发性和不可预见性且伤害的发生非其本意。保险公司也未举证证明甲的死亡系因其自身疾病导致。另外，保险公司也未将中暑列入意外伤害的免责范围，未对疾病的具体情形是否包括中暑作出解释说明。

本案中并无证据证明甲中暑身故系自身疾病和高温工作环境共同导致，可以认定甲中暑完全系高温等外部因素引起，符合意外伤害外来的、突发的、非本意的特征。

本案保险合同中并未对疾病的内涵和外延进行明确约定，在当事人对该保险条款内容存在争议的情况下，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

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