【基本案情】

2019年，甲以自己为被保险人向保险公司投保意外险，主险为身故、伤残，附加险为意外伤害住院医疗，意外伤害住院津贴等，合同约定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故的，保险公司将按照约定的理赔比例承担相应的保险责任，保险合同条款对意外伤害的释义为：外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害的。

保险期间内，甲在家打扫卫生时摔伤，并住院治疗，治疗结束后，甲委托司法鉴定机构进行伤残鉴定，鉴定结果为九级伤残，后甲向保险公司申请理赔，保险公司认为甲在家打扫卫生摔伤是自身原因导致的，不符合意外事件应当具有的外来性，不属于意外伤害保险所界定的意外事件的范畴，即便保险公司承担责任，也应当考虑到甲自身所患有的骨质疏松症等疾病对损害后果的参与度，减少保险公司应当承担的责任，要求做参与度鉴定。

甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【裁判结果】

一审法院驳回了保险公司参与度鉴定的申请，判决保险公司按照合同约定支付相应的保险金。

二审法院：打扫卫生时摔伤属于意外伤害，根据近因原则，甲自身所患有的骨质疏松症等不属于减轻保险公司赔偿责任的原因，判决驳回上诉，维持原判。

【争议焦点】

患骨质疏松症，打扫卫生时摔伤，意外伤害险赔不赔？

【律师解读】

根据本案保险合同条款对意外伤害的释义及通常理解，甲在打扫卫生时不慎摔倒，受到外力作用并受伤，并无证据证明甲摔倒与其自身具有的骨质疏松等疾病存在关联，甲摔倒这一事件具有外来、突发、非本意和非疾病的特征，保险公司主张甲系自己摔倒并非意外事故欠缺事实依据，不符合一般人的通常理解，法院不予支持。

对于保险公司主张应当考虑甲所患的骨质疏松对伤害后果的参与度，法院认为，保险责任判定中，只有导致损失的最直接、最有效、最具有决定性作用的原因才是保险事故的近因，当该近因属于合同约定的承保范围时，保险人应当承担保险责任。

本案中，鉴定意见明确源于甲在自身骨质疏松症基础上遭受本次外力作用，且其中外伤起主要作用，足以认定甲意外摔倒是造成其受伤致残的最直接、主要原因。甲遭受的损失与本案保险合同约定的保险事故之间存在因果关系，保险人应当承担保险责任，保险公司认为本案必须进行参与度鉴定的主张，欠缺合理理由。

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