【基本案情】

甲以自己为被保险人向保险公司投保重疾险，保险合同约定的重大疾病范围包括：慢性肾衰竭（尿毒症），该条款换规定：慢性肾衰竭是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而且必须已进行定期透析的治疗者。保险期间内，甲被确诊为肾功能不全（尿毒症），且两肾功能不可逆转衰竭，医院建议透析治疗，但甲并未进行透析治疗。

甲向保险公司申请理赔，保险公司以甲所患疾病不属于理赔范围而拒赔，甲向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

未按保险合同约定的方式透析，保险公司是否应当支付保险赔偿金？

【法院观点】

保险合同是一个权力义务对等的合同，保险人单方界定的重大疾病范围不符合普通人所理解的重大疾病范围，被保险人如要得到保险人的赔偿，不仅要得规定的病，还要按规定的方法诊断和治疗，缩小了被保险人获得理赔的范围，违背了保险条款设立的目的，让投保重疾险的目的失去了价值和意义。根据保险法第19条之规定，该条款无效，保险公司应当支付保险赔偿金。

【律师解读】

以手术界定是否重疾不合理。

保险合同不但规定了重大疾病的种类，而且对重大疾病做出释义，释义中规定被保险人要得到保险赔偿金，不仅要得规定的病，而且还要按规定的方法诊断和治疗，这些规定明显对被保险人不利，仅仅因为手术方式与合同约定不符，保险公司就认定被保险人所患疾病不属于合同约定的重大疾病，这显然不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待。

重大疾病保险的目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持，但是保险条款上的重疾责任跟一般民众普遍信任的临床医学上的重疾定义存在差异，而正是这一差别，造成了消费者购买重疾险的预期与实际情况的差距。

在通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系，对于被保险人而言，在患重大疾病时，期望采取风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保获得重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式，透析无非是印证肾衰竭已经到了服药不能解决的地步，如果到了这一步，说明已经具备了理赔条件，另外透析的费用很高，一般家庭难以支付。

用具体的手术方式限定重大疾病的范围使被保险人合理的投保期待无法实现，使重大疾病险徒具形式。另外重大疾病的保鲜期往往是几十年，在如此长的时间内，医学的发展变化很大，以投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时实施的手术，不符合医学发展规律。

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