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费用补偿型医疗险,从社保获赔后能否再要求医疗险赔付?

发布者:赵玉杰律师|时间:2023年06月12日|分类:保险理赔 |307人看过举报


【基本案情】

甲公司为其工程项目的员工向保险公司投保建筑工程团体人身意外伤害险,保险金额为每人10万元,附加投保意外伤害医疗费用保险,保险金额为每人1万元。

A系涉案保单的被保险人之一,保险期间内在工作中坠落受伤,花去医疗费12万元,A从工伤保险获得赔付8万元,扣除了4万元非医保用药,后A从甲公司获得非医保用药的4万元赔付。

A向法院提起诉讼,要求保险公司支付意外伤害医疗费12万元。

审理中查明,双方签订的意外伤害医疗保险条款约定:被保险人如果已从其他途径获得补偿,则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

【争议焦点】

A已从其他途径获得全部医疗费补偿后,保险公司是否应当支付意外伤害医疗费用?

【双方观点】

A:意外医疗保险条款属于格式条款,且属于减轻保险公司责任的条款,条款无效。

保险公司:保险条款合法有效,A已从其他途径获得全部医疗费用的赔偿,因此保险公司无需支付意外医疗费用保险金。

【法院观点】

保险公司指定的条款不属于保险法中免除保险人责任的条款,本案中A已经从其他途径获得全部的医疗费用,保险公司无需向其支付意外医疗保险金。

【律师解读】

意外医疗费用保险虽然属于人身险,但是关于医疗费用的性质可以分为费用补偿型的医疗保险和定额给付型的医疗保险。前者适用损失补偿原则,不能在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付,后者不适用损失补偿原则,可以在公费医疗、社会医疗保险之外重复给付.

本案中根据保险条款的约定可知属于费用补偿型的医疗保险,适用损失补偿原则,不能获得重复赔付,A已经通过其他途径获得全部医疗费用损失赔偿,因此不能要求保险公司再支付医疗费用保险金。

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