张大鹏律师
我是张大鹏律师，来自河北京张律师事务所。在2023年代理的一起涉及未成年人重疾险理赔的二审案件中，我作为被上诉人（原审原告）小郭的委托代理人，面对保险公司以“未手术、未放疗”及“材料不全”为由的强硬拒赔，通过精准的条款解释与医学常识论证，成功协助张家口市中级人民法院维持原判，为身患脑干胶质瘤的患儿全额争取到20万元保险金。
本案的争议焦点极具代表性。2014年，小郭的父亲为其投保了某大型险企的重疾险。2021年，年仅8岁的小郭被确诊患有神经纤维瘤病并发脑干胶质瘤。因肿瘤位于生命中枢脑干，且孩子年龄幼小，医生明确不建议进行开颅手术或放射治疗。当我们申请理赔时，保险公司却拿出合同条款，声称“良性脑肿瘤”的理赔必须满足“实施开颅手术”或“实施放疗”两项条件之一，且要求必须提供“诊断证明、病历、住院及出院证明文件”全套材料，否则拒赔。
庭审中，我直击保险条款的“不合理性”。首先，针对理赔条件，我向法庭指出：该条款源自2007年的成人重疾定义规范，而本案被保险人系未满18周岁的儿童。对于儿童而言，脑干是人体呼吸和生命中枢，手术风险极高，若机械适用成人标准，无异于剥夺了未成年人获得重疾保障的权利。我援引《健康保险管理办法》，强调保险条款不得设置违背一般医学标准的给付条件。其次，针对材料要求，我指出“诊断证明、病历、住院及出院证明文件”之间应为“或”的关系，且小郭提交的各大医院门诊病历、影像报告已形成完整的证据链，足以证实病情。
张家口市中级人民法院最终完全采纳了我的代理意见。二审判决明确指出，被保险人患病情况严重且危及生命，因肿瘤位置特殊及年龄限制无法适用常规治疗手段，保险公司不应以未实施手术或放疗为由拒赔。同时，法院认定小郭提交的材料已满足理赔要求。
这一判决不仅驳回了保险公司的无理上诉，更为未成年重疾理赔确立了“医学合理性优于格式条款”的重要裁判规则。作为律师，在面对强势的保险巨头时，敢于为弱者发声，用法律打破冰冷的条款壁垒，是我不变的执业追求。