重大疾病保险赔偿纠纷

律师观点分析

朱某某、某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司保险纠纷民事一审民事判决书

（2021）内2201民初6074号

原告：朱某某

委托诉讼代理人：闫奥，内蒙古龙迪律师事务所律师。

委托诉讼代理人：李春丽，内蒙古嵚空律师事务所律师。

被告：某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司

原告朱某某向本院提出诉讼请求：

1．判令被告支付保险金25000.00元；

2．判令被告支付鉴定费及复印费1040.00元（以上合计：26040.00元）；

3．判令被告按照《常青树重大疾病保险（全能版）》第2条2.1项保险责任第四部分轻症疾病豁免保险费内容豁免附加合同及主合同自轻症疾病确诊之日后的各期保险费；

4．判令被告承担本案诉讼费用。

事实及理由：原告于2018年3月15日与被告签订《保险合同》（该份保险合同包括：某某常青树两全险（全能版）、某某附加常青树重大疾病保险（全能版）、某某附加投保人豁免保费重大疾病保险等，后文简称“保险合同”），并于当日履行支付保险费义务，该合同已经于2018年3月16日零时起生效。2020年2月初眼高突感眼部不适，经兴安盟人民医院诊断眼部多项病变，于2020年2月26日到兴安盟人民医院接受手术治疗，后于2020年10月21日转院至哈尔滨医科大学附属第二医院进行二次手术治疗。因眼疾情况严重，经积极治疗后右眼仍处于失明状态，2021年7月20日经兴安盟博广司法鉴定所作出司法鉴定意见书表明右眼视力0.01（颞侧），符合《某某常青树两全险（全能版）》10.8轻症疾病第30条“单眼失明”之规定范围，并且符合《某某附加常青树重大疾病保险（全能版）》10.8第30条“单眼失明”之规定范围。所以，原告符合《保险合同》对轻症疾病范围的规定，有权要求被告按照合同约定支付相应保险金。右眼失明情况发生后，原告向被告发出支付保险金请求（理赔编号为：2021071400286），并于2021年7月29日收到被告发出的拒绝承担轻症疾病保险金赔偿责任《理赔决定通知书》，理由为合同生效前的既往症属于责任免除范围。原告于2021年8月12日向中国银行保险监督管理委员会内蒙古监管局兴安分局进行投诉，并于2021年8月31日收到因既往病症不予理赔符合合同约定清情形故不能进行理赔的《投诉处理结果告知书》。现原告通过以上途径已经无法主张个人合法权利，无奈诉至法院。依据《中华人民共和国保险法》第十六条：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”原告与被告签订的保险合同自2018年3月16日生效，至起诉之日已经3年有余，被告应当按照法律规定，承担给付保险金的责任。综上所述，请求法院支持原告全部诉讼请求。

被告某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司辩称，原告诉讼请求缺乏法律依据，破坏了保险合同的射幸性原则，应依法驳回。一、本次保险事故所涉及的疾病原告保险合同生效前已经存在，不属于保险合同约定的责任范围。原告于保险合同生效前已经存在本次保险事故涉及的疾病，依据保险合同约定，被告作为保险公司，针对轻症疾病的保险责任权仅承担合同生效之后的轻症疾病。案涉保险合同于2018年3月16日生效，而原告所患轻症疾病在保险合同生效前已经存在，因此本次保险事故不属于保险合同约定的责任赔付范围。二、原告请求被告支付鉴定费和复印费缺少法律依据。依据《保险法》第22条的规定，原告作为保险金受益人，有义务向保险人提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料。因此，原告为查实个人身体情况是否符合保险合同约定的责任范围而提起的鉴定，属于个人为获取赔付向保险公司履行的法定义务，鉴定费并不属于保险责任的承担范围，复印费更无合同约定，本项诉请缺少法律依据和合同依据。三、因原告所患疾病不属于保险责任范围，被告仅针对本次保险事故不予赔付，并未解除保险合同，此时合同继续有效。因原告在合同生效前已经患轻症疾病，保险合同若针对合同生效前存在的疾病进行赔付则破坏了保险合同的射幸性原则。原告在投保前的疾病不属于保险责任范围，原告不具备投保前疾病的保险金请求权，且保险合同并未解除，并不影响日后投保人、被保险人权利义务的行使。

原告为证明其主张，向本院提交如下证据：

1．原告与被告签订的保险合同、保险单、交付凭证，证明原被告之间有保险合同关系，原告已经支付相应的保险金，在签订合同之前，保险公司没有要求进行体检，原告也没有发生目前产生的轻症疾病，投保时原告眼部没有疾病，原告尽到了如实告知的义务；

2．保险合同第16页第2.1条，证明患有轻症疾病按本附加合同基本保险金额的25％给付轻症疾病保险金，也就是10万元的25％；

3．兴安盟博广司法鉴定中心的鉴定意见书以及收据两枚；

4．保险合同第16页到第17内容，17页中有关于豁免保险费的内容；

5．被告出具的理赔拒赔通知单以及被告投诉处理结果告知书。

以上证据被告质证的意见：对保险合同、保险单、交付凭证的真实性没有异议；对其他证据没有异议。

被告为证明其主张向本院提交如下证据：

1.2020年2月24日原告在兴安盟人民医院的住院病历、2020年10月21日原告在哈尔滨医科大学附属第二医院住院病历，兴安盟人民医院住院病历记载原告在本次住院十余年曾患有右眼外伤史、右眼继发青光眼、成型小梁切除手术，在青光眼手术一年后又进行白内障手术治疗；哈尔滨医科大学附属第二医院病历记载原告右眼有外伤史，曾经进行青光眼手术、白内障手术、人工晶体植入手术，证明原告在保险合同生效前已患有眼部疾病；

2．保险合同第69-70页，第69页中有个人情况告知书，其中第六条有叙述“您过去是否做过手术和住过院”，原告都选择“否”，情况告知书中有投保人潘将兰签字，也有被保险人原告的签字；第70页中有提示被保险人应认真阅读条款内容，证明签订保险合同时有对原告既往病史进行询问并提示认真阅读条款内容。

以上证据原告的质证意见：

对两份病历真实性无异议，对证明目的有异议：既往病史是口述的过程，无检测报告和鉴定报告，不能证明原告因此病症可能导致后期的失明；右眼外伤史十余年，十余年之前的小病不是必然导致签订合同时告知的必要因素，在签订保险合同之前进行过小梁切除手术，原告认为是小疾病，类似于重感冒等，没有必要告知保险公司，保险公司也没有问过原告，也没有要求原告进行体检。青光眼手术、白内障手术、人工晶体植入手术都是在保险合同签订之后近半年发生的，原告口述既往病史起不到证明作用。对电子保单，原告母亲潘将兰在为其投保时并未考虑轻症等状况，只考虑患重症时能有保障，保单签字也是其母亲自己签的字，被告只是询问的时候简单问了原告几个问题，个人情况告知书上签字是原告本人签字，被告没有重点提示，有些内容就是从手机上划过去的。在投保时之前的五年原告没有患过病，也没有住过院。

本院对上述证据认定如下：原、被告提供的证据真实、来源合法，且与本案具有关联性，本院予以确认。

本院经审理查明认定事实如下：

2018年3月15日，朱某某母亲潘将兰在被告处投保了一份个人保险，原告朱某某为被保险人，投保险种为某某常青树两全险（全能版）、某某附加常青树重大疾病保险（全能版）、某某附加投保人豁免保费重大疾病保险，保险期间为2018年3月16日至2038年3月16日，保险合同编号为8808113286196288。2020年2月24日原告因眼部疾病入住兴安盟人民医院住院治疗，术后于2020年3月28日出院。2020年10月21日原告入住哈尔滨医科大学附属第二医院住院治疗，进行玻切和硅油眼手术后于2020年10月29日出院。2021年7月21日，兴安盟博广司法鉴定所出具兴博司法鉴定所［2021］临鉴字第509号《司法鉴定意见书》，载明：“五、分析说明根据病情病例及检验所见，被鉴定人因右眼严重病变，导致右眼失明，符合《某某长青树两全保险》10.8轻症疾病第30条‘单眼失明’之规定范围。六、鉴定意见被鉴定人符合某某长青树两全保险轻症疾病范围。”原告就右眼单眼失明向被告申请轻症疾病保险金理赔，被告于2021年7月29日作出《理赔决定通知书》，载明：“本公司不承担轻症疾病保险金赔偿责任，原因说明：合同生效前的既往症属于责任免除范围。”原告对被告作出的该理赔决定书不认可，于2021年8月12日，原告向中国银行保险监督管理委员会内蒙古监管局兴安监管分局投诉。2021年8月31日，被告针对投诉作出《投诉处理结果告知书》，认为原告在投保前未告知既往右眼人工晶体眼手术史，未履行如实告知义务，认定本次不予理赔符合合同约定。原告于2021年10月22日提起本案诉讼。

诉讼中，被告主张双方成立保险合同关系前，保险合同第69页个人情况告知书中有对“您过去是否做过手术和住过院”等既往病史进行询问，且原告都选择“否”并签字，也在第70页中提示被保险人应认真阅读条款内容。原告认为被告只简单问了在投保之前五年原告没有患过病、有没有住过院等问题，而且有些内容就是从手机上划过去的，没有重点提示。双方在成立保险合同关系前，被告没有对原告进行体检。

本院认为，原告朱某某与被告某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司签订的保险合同，系双方当事人真实意思表示，该保险合同合法有效。原、被告双方应当遵循诚实信用原则及公平原则，按照约定全面履行自己的义务。被告辩驳原告在投保前就已经有病史，存在未履行如实告知义务的情形，作出不予理赔的决定。首先，根据保险法规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，对案涉保险合同中免除被告责任的条款系格式条款，被告未作出足以引起投保人注意的提示说明，故本院认为该条款对原告不产生效力。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，投保人的如实告知义务系通过赋予保险人合同解除权从而对保险人是否承担保险责任产生影响，即只有保险人因投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务从而解除保险合同时，保险人才能对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。本案中，被告无充分证据证明原告存在故意或因重大过失未履行如实告知义务的情形，且案涉保险合同于2018年3月15日成立，至今已超过两年，即使原告存在未履行如实告知义务的情形，被告也已经不享有合同解除权，按照《中华人民共和国保险法》第十六条第三款的规定，被告应承担保险责任。故，被告作出对原告不予理赔决定的理由不能成立，本院不予支持。原告在保险期内右眼单眼失明，符合保险合同约定的轻症疾病，被告应按合同约定给付原告轻症疾病保险金，并按合同约定豁免自轻症疾病确诊之日后的各期保险费。

关于原告主张的鉴定费及复印费。根据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。本案中，为确定右眼疾病程度符合保险合同中“单眼失明”轻症疾病，原告申请司法鉴定，由此产生的鉴定费及复印费，本院认为确定保险事故所支付的必要、合理的费用，被告应予承担。

综上，根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第六十四条之规定，判决如下：

一、被告某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司在本判决生效后十日内赔付原告朱某某保险金25000.00元；

二、被告某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司在本判决生效后十日内赔付原告朱某某鉴定费及复印费1040.00元；

三、被告某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司按照《常青树重大疾病保险（全能版）条款》第2条2.1项保险责任第四部分轻症疾病豁免保险费内容豁免附加合同及主合同自轻症疾病确诊之日后的各期保险费。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费226.00元，减半收取计113.00元，由被告某某人寿保险股份有限公司内蒙古分公司兴安中心支公司负担。

如不服本判决，可自本判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人数提供副本，全额交纳上诉费，上诉于兴安盟中级人民法院。

本判决生效后，负有义务方的当事人如不履行判决确定的义务，另一方当事人应当在判决书确定的义务履行期限届满之日起二年内向本院申请执行。

关法律条文《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。

负有履行给付金钱义务的当事人须依法按期履行。逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，若违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法直接对相关当事人采取或者通知有关单位协助采取限制出境、在征信系统记录、通过媒体公布不履行义务信息以及列入失信名单、罚款、拘留等强制措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

审判员孙红艳

二〇二一年十二月二十五日

书记员苏野

附相关法律条文：

《中华人民共和国保险法》

第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。

第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。