确诊甲状腺癌遭拒赔，体检结节不等于“首次发病”——法院判决某保险公司赔付50万元

近年来，甲状腺癌已成为最高发的恶性肿瘤之一，与之相关的保险理赔纠纷也呈井喷之势。保险公司在理赔调查时，往往会追溯投保人多年的体检记录，以投保前存在甲状腺结节等“异常”为由拒绝赔付。那么，体检发现结节，是否等同于保险条款约定的“首次发病”？近期，江苏省某法院审结的一起弘康多倍保重大疾病保险拒赔案给出了明确答案。

投保四年后确诊甲状腺癌，保险公司以“等待期内发病”拒赔

2018年5月，李某某通过网络平台在某保险公司投保了弘康多倍保重大疾病保险，基本保险金额50万元，交费期间30年。投保后，李某某连续四年正常交纳保险费。2022年6月，李某某体检发现甲状腺右叶结节变化，后经复旦某医院就诊，于2022年9月17日被诊断为甲状腺恶性肿瘤。

李某某向保险公司申请理赔后，保险公司于2022年10月10日出具《理赔决定通知书》，拒付本次理赔申请，不予豁免保费。拒赔理由为：李某某2018年7月19日在体检中甲状腺B超显示右侧甲状腺结节，后续2019年、2021年、2022年体检均提示甲状腺右叶结节，不符合条款中“等待期后首次发病”的约定。

法院：甲状腺结节不能认定为“首次发病”

法院经审理认为，双方之间的保险合同依法成立、合法有效。李某某于2022年9月17日被诊断为甲状腺恶性肿瘤，符合保险合同约定的重大疾病。虽然李某某在投保当年被诊断为甲状腺结节，但体检单位并未出具相关检查建议，没有任何证据指向上述体检结果为甲状腺恶性肿瘤的前兆，难以认定甲状腺结节的诊断属于保险合同约定的“首次发病”。

法院据此判决某保险公司支付李某某保险赔偿金50万元。

律师评析：结节≠癌，“首次发病”应以确诊重大疾病为准

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师指出，本案的核心争议在于如何理解保险合同中的“首次发病”。许多保险公司在条款中将“发病”解释为“出现疾病的前兆或异常的身体状况”，并据此将体检发现的结节、囊肿等异常视为“发病”，从而拒绝赔付。但这种解释在司法实践中正受到越来越多的质疑。

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。甲状腺结节在人群中极为常见，大多数为良性，与甲状腺癌并无必然因果关系。将体检中发现的良性结节等同于“重大疾病的首次发病”，既不符合医学常识，也违背了投保人的合理期待。

实务提示：投保人应理性看待体检异常，保险公司不得任意扩大“发病”范围

对于广大投保人而言，本案具有重要的参考价值。体检发现结节等异常并不等于“患病”，更不等于保险条款中的“首次发病”。保险公司以投保前存在体检异常为由拒赔时，需要承担严格的举证责任，证明该异常与最终确诊的重大疾病之间存在直接关联。

广州保险律师提醒，面对保险公司的拒赔决定，投保人不必轻易放弃维权。如果保险公司以“非首次发病”“等待期内发病”等理由拒赔，可以依据《保险法》第三十条关于格式条款不利解释原则的规定，通过诉讼途径维护自身合法权益。