恙虫病被拒赔，法院二审改判保险公司赔付18万余元

2022年4月，广东省某中级人民法院作出的一份二审判决，在保险法律实务中引发了广泛关注。被保险人许某某因恙螨叮咬后感染恙虫病不幸身故，某保险公司以“恙虫病属于感染性疾病、非意外伤害”为由拒赔。一审法院采纳了保险公司的观点，驳回了家属的全部诉讼请求。然而二审法院却推翻了一审判决，改判保险公司支付意外身故保险金15万元、意外医疗费用补偿3万元及住院津贴200元，合计18万余元。这一判决结果，为类似保险拒赔纠纷提供了重要的裁判参考。

恙螨叮咬引发感染，保险公司以“疾病”为由拒赔

2019年12月，广州市番禺区某村经济社为村民投保了团体农村小额意外伤害保险，许某某是被保险人之一。2020年10月6日，许某某因恙虫病进入重症医学科治疗，4天后被宣告临床死亡，医院死亡记录载明的死亡原因为“恙虫病，感染性休克，多器官功能不全”。

家属向某保险公司申请理赔后，保险公司依据《农村小额意外伤害保险条款》第8.1条提出拒赔。该条款将意外伤害定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，并明确列举“细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病”属于疾病范畴，非条款所指意外伤害。保险公司认为，恙虫病是由恙虫病东方体引起的急性传染病，属于感染性疾病，不构成意外伤害。

二审法院认定恙螨叮咬为意外伤害，适用近因原则与不利解释原则

二审法院经审理后认为，本案争议的核心在于因恙螨叮咬而患恙虫病致死是否属于保险赔偿范围。法院从三个层面展开论证：

第一，关于因果关系。根据医学理论，恙虫病的传播媒介为恙螨，病原体从恙螨幼虫叮咬处侵入人体引起多脏器病变。如果不被恙螨叮咬，人体本身不会患恙虫病。恙螨叮咬与死亡后果存在直接的因果关系。恙螨叮咬属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件。被保险人因恙螨叮咬而患恙虫病进而死亡，死亡的根本原因和直接原因是恙螨叮咬这一意外事件，而非人体自身疾病。

第二，关于近因原则的适用。多个法院在类似案件中均持相同观点——恙螨叮咬是导致死亡的近因。例如，厦门某区法院在陈生案中认定，恙虫病的传播媒介为恙螨，如果不被恙螨叮咬，人体本身不会患恙虫病，因此死亡属于意外伤害身故。佛山某区法院和中院在简女士案中同样判决保险公司赔付意外险保险金。重庆某区法院在杨某案中也指出，恙螨叮咬符合承保范围内的意外伤害，且系导致投保人死亡的主要、直接原因，保险公司不能免责。

第三，关于格式条款的解释。案涉保险合同条款由保险公司提供，属于格式条款。根据《保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在恙虫病是否属于意外伤害的问题上，保险合同双方存在争议，法院应当作出对被保险人有利的解释。

保险公司以“感染性疾病除外”拒赔的法律边界

本案是恙虫病保险纠纷中具有代表性的裁判。专注处理保险纠纷案件的广州保险律师杨森律师指出，保险公司在拒赔时惯常援引“细菌、病毒或其他病原体导致的感染性疾病”条款，但这一除外条款的适用有其边界——只有当感染性疾病完全源于人体自身疾病时，才属于除外情形；如果感染是由外部因素（如虫媒叮咬）引入的，则应认定为意外伤害。

事实上，恙虫病虽在医学分类上属于传染病，但病原体并非人体自身产生，而是通过恙螨叮咬这一外部事件侵入体内。如果将此类情形一概归入“疾病”范畴而拒赔，实质上架空了意外伤害保险的核心保障功能——即对不可预见的外部风险造成的损害提供保障。

此外，保险公司在订立保险合同时，对于格式条款中的免责内容负有提示和明确说明义务。如果保险公司无法证明已就“感染性疾病除外”条款向投保人作出足以引起注意的提示和明确说明，该条款对被保险人不发生效力。

基于本案及其他类似案例的裁判经验，专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队分析认为，恙虫病被拒赔后二审改判的案例表明，法院在审理保险纠纷时，越来越注重从保护被保险人合法权益的角度出发，严格审查保险公司援引除外条款的合理性与合法性。

对于投保人和受益人而言，当遭遇“感染性疾病除外”“未达理赔标准”等拒赔理由时，不应轻易放弃，而应积极通过法律途径维护自身权益。