未告知肺结节被拒赔乳腺癌，法院为何判保险公司赔20万？

2023年9月，于某某为其妻子廖某某在某保险公司投保了“某健康e相助互联网恶性肿瘤(重度)疾病保险”和“某健康e相助互联网重大疾病保险”各一份，基本保险金额各10万元，保险期间1年。两份保单的健康告知栏目均明确询问被保险人是否存在“未明确诊断为良性的肺部结节”等情况，投保人确认“无健康告知所述情况”。

2024年4月，廖某某因乳腺超声发现异常，经江苏省中医院确诊为乳腺浸润性癌，并接受了手术治疗。于某某随即向保险公司申请理赔。

然而，保险公司于2024年5月15日发出理赔决定通知书，以被保人2023年7月26日体检出肺结节影“违反健康告知”为由，解除其中一份合同并拒赔；后又对另一份合同作出同样处理，仅退还了两笔保费。

案件的核心争议在于：投保人未告知肺结节，是否构成足以免除保险公司赔付责任的“未如实告知”？

法院查明，廖某某2020年、2021年、2022年体检均无肺结节，仅2023年7月26日体检报告显示“左肺下叶见实性结节，大小约为4mm×3mm”。投保时，保险公司的线上投保页面弹出了健康告知问询，使用了加粗字体和红色“重要”字样，询问事项表述明确具体——法院认定该询问系有效询问。

但法院同时注意到一个重要细节：原告庭审中陈述，体检医生口头告知该肺结节影“可能系新冠后遗症，属于炎症引起的良性结节，建议12个月后复查”。2024年4月10日廖某某的CT检查及江苏省某医院的影像诊断报告中也均未见肺结节。基于此，法院认为原告“未如实回答并非出于故意，而是存在重大过失”。

然而，根据《中华人民共和国保险法》第十六条，投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人才不承担赔偿责任。本案中，法院指出：保险公司并未举证证明未告知的肺结节与最终确诊的乳腺浸润性癌存在因果关系，亦未证明该未告知事项对保险事故的发生有重大影响。

据此，法院判决保险公司赔付两份保险合同项下的保险金共计20万元。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队指出，本案的裁判逻辑对广大投保人具有重要参考价值。保险法第十六条所规定的如实告知义务，并非只要存在未告知事实即可免除保险公司的赔偿责任。

保险公司需证明未告知事项与保险事故存在因果关系。本案中，肺结节（呼吸系统）与乳腺浸润性癌（乳腺）分属不同系统，保险公司未能举证两者存在医学上的发生、发展及因果关联，法院据此认定拒赔无据。