雇主责任险保单特别约定不承保高处作业是否可拒赔

【引言】保单“特别约定”是投保人与保险公司经协商后就保险格式条款作出的补充、变更，其效力应当高于格式保险条款，但如果保险公司未经协商而在保单中自行添加“特别约定”，由于未经投保人同意，故对投保人、被保险人不产生约束力。

【参考案例】某农业公司作为投保人和被保险人在保险公司处投保了雇主责任险，李某作为某农业公司雇员列入保险合同雇员名册中。保单第11条特别约定载明：……本保单不承保由于2米以上高处作业、涉水作业、地下作业导致的损失……；凡在坠落高度基准面2m以上（含2m）有可能坠落的高处进行作业，都称为高处作业。2021年8月21日，李某在林场打松塔时掉落树下，经医院诊断为腰椎体骨折，后被认定构成工伤，经司法鉴定认定李某构成七级伤残。

李某向保险公司索赔被拒，保险公司认为保单特别约定2米以上高处作业不予承保，该约定系保险责任范围的约定而非免责条款，投保人对该条款的内容从来没有提出过异议，现李某构成高处作业，故拒赔有据。

【法院审理认为】经法院查明“……本保单不承保由于2米以上高处作业、涉水作业、地下作业导致的损失……”的内容是由保险公司打印在保险单中，该内容在投保书中未有载明，也没有其他证据证明已经投保人同意，故该条款不发生法律效力，保险公司不得据此拒赔保险金。

【戴律师认为】

    为适应投保人和被保险人的具体保险风险状况，弥补格式保险条款的不足，保险公司往往在出具保险单时单方添加其事先拟定的“特别约定”内容，导致“特别约定”成为保险人隐藏免责条款的重灾区。若“特别约定”事先已经过投保人的同意和了解并且在必要的情况下保险公司履行了明确说明义务，那么这种“特别约定”不仅有效而且效力还要高于格式保险条款，但对于未经投保人了解和同意的“特别约定”，由于未经双方协商一致，故对投保人、被保险人不发生效力，保险公司不应据此免责。而对于保险公司而言，要使“特别约定”发生效力，就必须要与投保人进行协商一致，如保险公司无法证明“特别约定”已与投保人协商一致，那么很容易被认定该特别约定对投保人没有约束力。

    还有一种情况是“特别约定”的内容已提前打印在投保书当中，该投保书也经投保单位加盖印章，有保险公司认为这样就可以证明已经与投保单位协商一致。但须注意的是“特别约定”如果是提前打印在投保书当中，那么该内容更符合格式保险条款的特征，也即这种情况符合保险公司为重复使用而预先拟定的条款，法律上认为是格式条款，此时保险公司应当履行明确说明义务，否则对于“特别约定”中免除保险人责任的内容不产生效力。