【引言】保险条款就是保险产品，产品是存在差异的，即便都是“重大疾病保险”，保险条款新旧版本会有所不同

【引言】保险条款就是保险产品，产品是存在差异的，即便都是“重大疾病保险”，保险条款新旧版本会有所不同，各家保险公司的保险条款在保障范围上都存在差别，投保和理赔时均需注意。

【参考案例】2016年3月20日原告曹某在某保险公司投保重疾保险，保险期间终身，保险金额20万元，保险合同于2016年3月21日生效。2020年11月16日曹某住院，2020年11月17日主管医师临床诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，2020年11月18日进行了甲状腺右叶及峡部切除＋右侧喉返神经解剖手术，出院诊断为“甲状腺交界性肿瘤”。原告申请理赔后，保险公司认为原告所患疾病在医学上属于“交界性肿瘤”，不属于保险条款约定的重大疾病“恶性肿瘤”，故予以拒赔。曹某起诉至法院要求给付保险金35万元。诉讼中，保险公司向法庭提交曹某所住医院医务处耳鼻咽喉科出具的情况说明，用以证明：曹某的病理诊断为“恶性潜能未定的甲状腺高分化肿瘤”。保险公司主张依照2017年新版世界卫生组织甲状腺交界性肿瘤的解读，交界性肿瘤介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的肿瘤，既不是良性的，也不是恶性的，现在医学界已经把甲状腺恶性潜能未定的高分化肿瘤移除癌的范围之内。法院经审理认为《保险合同》采取一般定义加排除的方式对恶性肿瘤进行释义，而且释义中没有明确交界性肿瘤是否属于恶性肿瘤，免赔范围中也没有列明交界性肿瘤。故从曹某所患疾病治疗及诊断的过程（临床诊断为甲状腺恶性肿瘤），世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ＩＣＤ-10）的规定情况、保险条款的规定情况分析，其所患的疾病符合保险条款一般定义的恶性肿瘤的多项特征，保险公司应当就上述差别进行揭示，否则就会发生双方当事人权利义务不对等。但是保险公司在保险条款中的一般释义与排除范围中均未对二者差别进行揭示。故依据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，曹某所患疾病应属于保险条款中“恶性肿瘤”的范畴，保险公司应当向曹春红支付保险金。

【戴律师分析】

该案中，保险公司认为按现在医学的观点，“交界性肿瘤”不属于“恶性肿瘤”的范畴，其依据是2017年新版世界卫生组织对于甲状腺交界性肿瘤的解读。但是法院注意到了保险条款中关于“恶性肿瘤”的释义中并未将“交界性肿瘤”作为除外情形，故按不利解释原则判决保险公司承担保险责任。

戴律师认为从医学上看“交界性肿瘤”是否属于“恶性肿瘤”的范畴并不是本案的关键，本案的关键在于保险条款，即条款对“恶性肿瘤”的释义。本案保险投保于2016年，当时适用的是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2017版，后来在2021年2月1日更新为《重大疾病保险的疾病定义使用规范》2020年修订版，新旧两版《使用规范》对“恶性肿瘤”的定义作出了重大变化，其中就包括新版《使用规范》明确将“交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等”作为除外情形，旧版《使用规范》是未做如此规定的。

因此，戴律师认为新版本《使用规范》实施前订立的重疾险合同，因“恶性肿瘤”定义没有将交界性肿瘤明确排除在外，如能正确运用相关代理技巧，在这方面涉诉案件中，法院更愿意支持按恶性肿瘤（重疾）赔付。新版本《使用规范》实施之后订立的重疾险合同，无论是“恶性肿瘤—重度”，还是“恶性肿瘤—轻度”，都明确说明了交界恶性肿瘤不在保障范围，因此，交界性肿瘤不在保障范围内的情况产生的纠纷，法院是否还愿意按照以前的思路支持赔付保险金就是比较困难的了，只能采取其他的代理思路。