保险公司依据免责条款拒赔，免责情形与保险事故是否应当具有因果关系

【引言】这篇文章的标题换一种说法就是，当被保险人无证驾驶机动车发生交通事故时，如果交警认定其不承担事故责任，被保险人是否能够获得人身保险的赔付？

【参考案例一】被保险人刘某系中学生，学校为其投保团体人身意外伤害保险，保险条款约定“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”，2018年3月30日，刘某在未取得机动车驾驶证的情况下驾驶逾期未检验处于注销状态的二轮摩托车沿公路行驶时与韩某驾驶的重型半挂牵引车发生碰撞，刘某当场死亡，肇事后韩某驾车逃逸。此后交警认定韩某因驾驶行车制动不符合要求的机动车闯红灯进入路口，肇事后逃逸，承担事故的全部责任；刘某未取得机动车驾驶证驾驶行车制动不符合要求、逾期未检验注销状态的摩托车，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的规定，但该违法行为与事故的发生没有因果关系，刘某不承担事故责任。保险公司拒赔后，刘某父母起诉至法院，法院审理认为保险公司将无有效驾驶证驾车或驾驶无有效行驶证的机动交通工具等法律、行政法规的禁止性规定情形作为责任免除事由在保险条款中予以约定并以加粗加黑字体进行提示，应当认为履行了提示义务，该免责条款对被保险人发生法律效力，被保险人刘某违反法律的禁止性规定，无有效驾驶证驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故而死亡，保险公司应当予以免责。

【参考案例二】被保险人高某是工人，单位为其投保团体人身意外伤害保险，保险条款约定“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：……（四）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。2017年11月18日高某驾驶无牌二轮摩托车与荣某驾驶的小型轿车相撞，高某经抢救无效于11月23日死亡。经交警认定，荣某未紧靠路右侧停车妨碍其他车辆通行，是发生该交通事故的原因，应承担事故的全部责任，高某不承担事故责任。保险公司拒赔后，高某家属起诉至法院，法院审理认为因保险条款载明“无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车”导致“被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险金的责任”。本案中，高某在事故发生时是否驾驶机动车辆、是否无证驾驶、是否无有效行驶证，与高某被案外人致伤抢救无效死亡，并无因果关系，上述免责条款在本案中并不适用。因此，保险公司不得免责。

【戴律师认为】

两案为同一地区法院的判决，为何案情如此相似却判决结果截然相反？均是团体意外伤害保险，均是被保险人驾驶无有效行驶证的机动车辆与另一个车辆碰撞导致死亡，被保险人均不承担交通事故责任，保险公司都是依据保险条款中的免责条款拒赔，为何法院判决结果如此不同？答案是保险条款的规定不同。

【参考案例一】中涉案保险条款规定“被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任，被保险人无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间”。依据该免责条款，被保险人无有效驾驶证或驾驶无有效行驶证的机动车辆期间内发生的事故，无论免责情形与事故发生是否有因果关系，保险公司均有权免责拒赔。【参考案例二】保险条款则与此不同，涉案条款约定“因下列情形之一导致被保险人身故、伤残的，本公司不承担给付保险金的责任：被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。条款明确约定了“导致”，即免责情形必须导致保险事故的发生，保险公司才可以免责，否则不得免责拒赔。条款不同导致了保险保障范围的不同，也就出现了同样相似的保险事故，有的保险可以赔付，有的保险予以拒赔的情况。

戴律师在代理诉讼案件的过程中越来越发现到各家保险公司所销售的同一类保险产品，如果仔细研究保险条款则会发现其保障范围是有所不同的，这篇文章提到的两起案例就是典型。很多人尚未如此明确的注意到各家保险公司的保险产品保障范围是有不同的，进而将导致理赔的待遇也会有差别。但最高院已经注意到了这种差别，最高人民法院在《最高人民法院关于保险法司法解释（三）理解与适用》书中针对“被保险人故意犯罪与保险事故发生是否应当具有因果关系”这一点认为：如若保险人认为只要被保险人存在故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为时，其必然无需承担赔付保险金的责任的，即应在保险合同中作出明确的约定，并按照法律的要求对该免责条款进行提示和说明，并据此拟定合理的保险费率。如果保险合同并无这样的明文约定，则应按照保险法的基本原理进行判断，即如果被保险人故意犯罪或者抗拒，依法采取的刑事强制措施的行为同其死亡、伤残的保险事故之间存在因果关系时，保险人无需承担赔付保险金的责任，如果该行为同其死亡、伤残的保险事故之间不存在因果关系时，仍由保险人承担赔付保险金的责任。”

题外之话是，购买保险的时候不仅应注意保险费率的差别，还应该多注意保险产品保障范围的差别（健康险尤甚），尤其应当参考优秀保险代理人或保险经纪人的意见，他们对各家保险产品的差别是比较专业的，能够为我们提供专业的指导意见。