带病投保但出于过失未如实告知的，应如何理赔

【引言】《保险法》第十六条规定了投保人在投保时应当向保险公司履行如实告知义务，但对违反该义务的法律后果则区分投保人在投保时的主观心态是出于故意还是重大过失，如果是重大过失不告知，法律要求未告知的事项对保险事故的发生存在严重影响，保险公司才能拒赔。

【参考案例】2019年1月15日原告李某向被告保险公司投保重疾保险，投保时保险公司询问：“被保险人目前是否患有或曾经患有下列疾病或症状：慢性肝炎、肝炎病毒携带？”保险合同成立后，李某于2019年11月25日在医院做甲状腺切除手术，术后病理报告确诊为甲状腺乳头状癌，后向被告保险公司申请理赔。保险公司调查发现李某在投保前即于2018年12月23日在医院体检结论：肝实质回声弥漫性增粗，乙肝五项第1、4、5项阳性（小三阳）。庭审中，保险公司提交核保手册显示，对于慢性乙型肝炎（HBsAg阳性，肝功能检查异常）的情况下，ALT值在正常值的1.1至2倍时额外死亡率为75+。根据李某的就诊情况，李某的ALT值为89，属于该区间，保险公司有权拒赔。

一审法院认为：李某在投保时，保险公司询问：“被保险人目前是否患有或曾经患有下列疾病或症状：慢性肝炎、肝炎病毒携带？”李某回答否。根据保险公司的调查情况，李某在2018年12月体检时即知晓自身患有慢性肝炎的事实，但其在投保时未能如实告知，属于故意未履行如实告知义务，保险公司因此享有保险合同解除权并有权拒赔。

二审法院认为：从李某投保前的体检结果看，李某在医院体检结论为肝实质回声弥漫性增粗，乙肝五项第1、4、5项阳性（小三阳），乙肝DNA高复制，谷丙转氨酶增高（ALT89，正常参考值5-50）。上述表述未有“慢性肝炎”、“肝炎病毒携带”字样。保险公司在投保时只是询问：“被保险人目前是否患有或曾经患有下列疾病或症状：慢性肝炎、肝炎病毒携带？”，但并未询问其肝功能是否有异常。因此，体检内容与询问内容之间不具有一致性。李某作为普通保户大众，非医学专业人士，其对于自己体检结果是否属于“需如实告知事实”，不能苛求其达到通常注意和较高认知水平，不能推定李某作为一名不具有医学专业知识的普通人在涉案保险的投保阶段，对自己是否有医学检查结果异常意义上的“慢性肝炎、乙肝病毒携带者”有明确的判断。因此，在主观状态上不能排除李某的过失，但不宜认定其具有故意，最终改判赔偿保险金。

【戴律师认为】

《保险法》第十六条对故意不告知和重大过失不告知课以不同的法律后果，投保人“故意不告知”的，保险公司有权直接拒赔，投保人“重大过失不告知的”，保险公司无权直接拒赔，只有未告知的事项与保险事故的发生具有严重影响的条件下才可以拒赔，反之则不能拒赔。

如本案，一、二审法院均认定投保人未履行如实告知义务成立，但一审法院认为原告构成故意未告知“慢性肝炎”、“肝炎病毒携带”，所以虽然理赔的疾病是“甲状腺乳头状癌”，其与“肝炎、肝炎病毒携带”并无关系，但法院认为保险公司有权拒赔；但二审法院观点则完全不同，二审法院认为原告构成过失未告知“慢性肝炎”、“肝炎病毒携带”，由于“慢性肝炎”、“肝炎病毒携带”与现在申请理赔的疾病“甲状腺乳头状癌”无关联，因此保险公司应当赔付。由此可见，法院认为投保人是构成重大过失不告知还是构成故意不告知，会直接应当理赔结果的。

但是法律对什么是“故意”、“重大过失”、“严重影响”均无进一步的规定，只能在审判实践中由法院根据具体的案件情况进行判断。理论上，最高人民法院民二庭认为：关于《保险法》第16条规定的故意，一般理解为义务人知悉某重要事实存在，并明知倘隐匿该事实或就该事实为不实之说明时，将影响保险人为危险只估计而有意为之的一种心理状态，但不以必须具有以有害于保险人并图自己或他人利益之意思为必要（樊启荣：《保险契约告知义务制度论》，中国政法大学出版社2004年版，第226-227页）。重大过失包括三种情况，一是义务人因重大过失不知道重要事实的存在而未如实告知；二是义务人虽知道该事实存在，但因重大过失不知道该事实的重要性，而未如实告知；三是义务人知道事实存在，且知道该事实具有重要性，但因重大过失未如实告知。

“严重影响”则在实践中被通俗理解为“因果关系”，如《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见（试行）》第7条规定“投保人因重大过失未履行如实告知义务的内容和保险事故发生之间不具有因果关系的，保险人对合同解除前发生的保险事故，以投保人未尽如实告知义务为由拒绝承担保险责任的，人民法院不予支持。”山东省高级人民法院将“严重影响”理解为“因果关系”。

在人身险中，保险公司往往主张被保险人未告知投保前存在的疾病而拒赔，但理赔的疾病很可能是另一种疾病，两者是否存在《保险法》上所说的严重影响，保险公司需要加以证明。所以，审判实践中，如果一旦能使法院相信投保人只是重大过失不告知，那么保险公司则需要承担这样一个举证责任就是证明未告知的疾病与现在理赔的疾病存在因果关系，如果不能证明，则保险公司应当赔付保险金。