案件概况
本案为机动车交通事故责任纠纷一审案件。
被告施某驾驶小型轿车撞伤步行的高龄原告钱某,交警认定施某承担事故全部责任,原告无责。肇事车辆投保交强险及高额商业三者险(含不计免赔)。原告伤情构成十级伤残,起诉主张医疗费、护理费、残疾赔偿金、律师费等多项损失。保险公司提出医疗费应当扣除非医保费用、护理费标准过高、二期三期费用暂不赔付、律师费不属于保险责任等多项抗辩。
本案核心争议:保险公司主张剔除医疗费中非医保用药费用,能否得到法院支持;护理费、营养费的标准与期限如何认定,二期手术对应的三期费用是否可以一并处理;住院杂费、律师费是否属于保险理赔范围;原告另行主张的餐费能否重复支持。
案件核心难点
1、医疗费抗辩应对:保险公司常规抗辩非医保费用不予赔付,需要保险公司举证保险免责条款已尽到提示说明义务,否则该抗辩不能成立。
2、三期费用拆分:原告尚未实施二次手术,二期三期损失尚未实际发生,法院仅支持一期损失,二期费用需待后续手术完成后另行起诉。
3、赔付主体划分:住院用品杂费、律师费不属于保险理赔项目,只能由肇事司机个人承担。
4、重复费用剔除:已经主张住院伙食补助费的情况下,另行主张餐费属于重复索赔,法院不予认可。
律师代理思路
1、依托事故认定书锁定对方全责,原告全部合理损失均由肇事方承担。
2、提交完整病历、医疗费票据、伤残鉴定报告、护理费发票,证明各项损失真实合理,反驳保险公司压低护理费、营养费标准的意见。
3、针对非医保拒赔抗辩,要求保险公司举证免责条款,无充分证据则医疗费全额赔付。
4、区分保险赔付项目与司机自行承担项目:保险限额内赔付医疗费、伤残赔偿金、护理费等;杂费、律师费由司机个人承担。
5、主动剔除不合理的重复诉求,放弃未实际发生的二期损失,避免诉讼请求被驳回。
案件最终判决
法院认定施某负事故全部责任,原告合理损失先由保险公司在交强险限额内赔付,不足部分由商业三者险赔付,保险不予赔付的项目由施某自行承担。
保险公司提出扣除非医保医疗费的抗辩,因举证不足不予采信;原告尚未进行二次手术,二期三期费用待实际发生后另行主张;已经支持住院伙食补助费,故不再支持餐费;营养费、护理费按照一期伤情酌情核定;交通费、衣物损失结合案情酌情确定;保险公司在交强险内赔偿 69511.50 元,在商业三者险内赔偿 86757.87 元;住院杂费、律师费不属于保险赔付范围,由施某承担。案件受理费由被告施某承担。
义务人未按期履行给付义务,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
法律启示
1、机动车全责致人损害,伤者的合理损失由保险公司在交强险 + 商业三者险内优先赔付。
2、保险公司拒赔非医保医疗费,必须举证已对免责条款尽到提示说明义务,否则法院不予支持。
3、二次手术尚未实施时,二期三期损失不能提前主张,只能待实际手术完成后另行起诉。
4、住院伙食补助费与就餐餐费不能同时主张,属于重复赔偿。
5、住院用品杂费、律师费一般不属于商业三者险理赔范围,需要由肇事司机个人承担。