保险合同纠纷二审胜诉案例

律师观点分析

上诉人（原审被告）：新华XX公司，住所云南省曲靖市麒麟区三江国际汇都华XX1-4层。

负责人：李XX，总经理。

委托诉讼代理人：袁XX，云南XX律师，特别授权代理。

被上诉人（原审原告）：朱XX，男，1968年2月17日生，汉族，大专文化，职工，云南省宣威市人，住云南省宣威市。

委托诉讼代理人：浦X，云南XX律师，特别授权代理。

上诉人新华XX公司因与被上诉人朱XX人身保险合同纠纷一案，不服云南省宣威市人民法院（2019）云0381民初3541号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年11月3日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人新华XX公司上诉请求：撤销云南省宣威市人民法院（2019）云0381民初3541号民事判决，改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；本案一、二审受理费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审判决认定事实错误且矛盾。一审认定被上诉人右肺癌恶性肿瘤属于保险合同界定范围错误，被上诉人的重大疾病不属于保险合同承保的范围。双方签订的保险合同约定的保险范围是“保险范围内初次确诊的重大疾病”，而被上诉人于合同成立前的2010年就因右肺癌做过切除手术，只是好转出院，并未治愈。如今理赔的疾病完全是合同成立之前就存在的重大疾病，不属于合同约定的承保范围。二、被上诉人在一审中有意隐瞒、回避2010年就患有右肺癌恶性肿瘤的相关事实，一审法院的法庭调查对此也有遗漏或疏忽。针对被上诉人2010年右肺癌恶性肿瘤的治疗情况、手术情况、出院情况一审法院并未提及和查证，该事实属于应当查明的案件利害情况。三、上诉人认为本案本身不属于保险事故。被上诉人的重大疾病是在投保前就有的同一部位、同一性质的重大疾病，不符合保险合同的运行规则，在投保时被上诉人恶意隐瞒患癌事实，明确否认“五年内患病住院”的重大事实，本身就是故意欺诈性投保。四、一审适用《保险法》第十六条的规定判决上诉人赔偿属于适用法律错误，该条款规定理赔的前提是“发生保险事故”，而双方合同约定的保险事故特指初次重大疾病，不是任何重大疾病。五、本案是投保人恶意投保，隐瞒患癌事实投保，本案判赔将扰乱保险行业的基本秩序。

被上诉人朱XX辩称，一、一审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，并无矛盾之处。一审判决并未认定“属首次疾病”，被上诉人也从未主张是首次疾病。二、不存在被上诉人隐瞒、回避2010年就患有右肺癌恶性肿瘤及一审未对此进行调查的问题。被上诉人与上诉人公司业务员崔X认识，崔X为冲业绩，说服被上诉人购买保险，并非被上诉人主动、恶意投保。投保资料均为业务员崔X准备好由被上诉人签名，当时询问的问题也仅是两年内是否住过院的问题，被上诉人作了如实回答。被上诉人从未否认自己于2010年做过手术的事实，不存在被上诉人有意隐瞒及法院不予调查该事实的情况。三、上诉人认为本案不属保险事故，被上诉人认为本案事故发生于保险合同成立近三年的时间，所理赔的疾病是2019年1月确诊为右肺恶性肿瘤的疾病，而2019年1月确诊的疾病属于保险合同保险理赔范围，属于保险事故。四、上诉人在明知发生保险事故的情况下，未提出解除合同，也不进行理赔，依旧扣收保费。依据《保险法》第十六条之规定，保险合同成立之日起超过两年发生保险事故的，上诉人也应当对被上诉人进行理赔。

朱XX向一审法院起诉请求：1.判令被告向原告理赔保险金10万元；2.本案诉讼费由被告承担。

一审法院认定事实：2010年12月，原告朱XX因病曾到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，检查为：2级糖尿病及肺癌可能等。2015年11月11日，原告朱XX与被告新华XX公司签订了一份《保险合同》，同日，被告新华XX公司出具了《保险单》，载明：保险合同号为887XXXX8440，投保人及被保险人为朱XX，合同订立日期为2015年11月11日，合同生效日期为2015年11月12日，首期保险费交费日期为2015年11月9日，险种名称为：健康无忧C款重大疾病保险及附加个人（2014）意外伤害保险、附加（2014）B款意外伤害医疗保险。健康无忧C款重大疾病保险约定，基本保险金额为：100000元，保险期间为：2015年11月12日零时起至被保险人终身，保险费为每年8810元，交费方式为：年交，交费时间为：10年。健康无忧C款重大疾病保险条款6.8规定：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手续：6.8.1、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检验结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴…。2.3规定:在本合同期间内,本公司承担下列保险责任:2.3.2、重大疾病保险金：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起180日后，由本公司认可医院的专科医生确认初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止…。合同签订后,原告朱XX按合同约定交纳了保险费。2018年9月至12月，原告先后四次到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，检查为：右肺癌术后及2型糖尿病等疾病。尔后，原告朱XX即向被告申请理赔保险金，2019年1月4日，被告作出不构成理赔条件的《理赔决定通知书》。2019年1月7日及6月6日，原告朱XX先后二次到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为：右肺恶性肿瘤。一审法院认为，《中华人民共和国保险法》第十条规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。第十四条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任…。《中华人民共和国合同法》第八条规定，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。本案原、被告订立的《保险合同》，属于《中华人民共和国保险法》调整的范围，双方签订的合同合法、有效。原告已按合同约定交纳了保险费，在合同成立二年后的保险期间，原告被确诊的疾病属保险条款界定的范畴，被告应按上述法律规定承担保险责任，故原告的诉讼请求成立，予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条及《中华人民共和国保险法》第十六条三款之规定，判决：一、由被告新华XX公司于判决生效后十日内支付原告朱XX保险金人民币10万元；二、原告朱XX与被告新华XX公司于2015年11月11日订立的887XXXX8440号《保险合同》终止。案件受理费人民币2300元，减半收取人民币1150元，由被告新华XX公司负担。

二审中，被上诉人朱XX向本院提交如下证据：证人崔X的证言，证实其是上诉人的业务员，因保险公司有业绩考核，其找熟人购买保险，多次找被上诉人后才签了合同，且其还为朱XX垫付了保费，当时询问朱XX两年内是否住过院，本案保险合同并非是虚假的，也没有骗保的情形。经质证，上诉人认为证人陈述与保险合同中的记载不一致，不予认可。

本院认为，被上诉人朱XX提交的证人证言，崔X系上诉人员工，其证明本案保险合同签订过程，本院予以采信。

上诉人新华XX公司未提交新的证据。

经二审审理查明的事实与一审审理确认的事实一致，本院依法予以确认。

本院认为，本案被上诉人朱XX作为投保人、被保险人与上诉人新华XX公司于2015年11月11日签订的《保险合同》合法有效。其中健康无忧C款重大疾病保险的保险期间为2015年11月12日至被保险人终身，健康无忧C款重大疾病保险条款6.8规定：本合同所指的重大疾病，是指下列疾病、疾病状态或手术：6.8.1、恶性肿瘤。保险合同签订后,被上诉人朱XX按约交纳保险费。2018年9月至12月，被上诉人先后四次到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，检查为：右肺癌术后、2型糖尿病、高血压3级待分组等疾病。2019年1月7日、6月6日，被上诉人先后二次到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为：右肺恶性肿瘤。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问时，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案上诉人认为被上诉人的疾病不属于保险条款约定的“初次发生本合同所致的重大疾病”，故不应理赔，虽然被上诉人2010年12月曾到昆明医科大学第一附属医院住院治疗，诊断为：2级糖尿病及肺癌可能等，在投保告知中，被上诉人对病史及住院治疗情形的回答均为“否”，但本案双方所签合同自成立之日起已经超过两年，现被上诉人被确诊的疾病属于保险条款中约定应予以赔偿的重大疾病，故上诉人应对发生的保险事故承担给付保险金的责任。

综上所述，上诉人新华XX公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2300元，由上诉人新华XX公司负担。

本判决为终审判决。