况静律师
律师观点分析
一、案情简介
2018年，原告为其配偶向保险公司投保了终身重疾险（保额30万元）及附加长期意外伤害保险（保额10万元），合同约定被保险人因意外伤害身故的，保险公司应赔付意外身故保险金，原告按期足额缴纳保费多年。2024年8月，被保险人在境外旅游期间参与浮潜活动时意外溺亡，原告作为指定受益人向保险公司申请理赔，保险公司仅赔付重疾险项下30万元身故保险金，却以“浮潜属于保险合同免责条款约定的高风险潜水运动”为由，拒绝赔付附加意外险项下10万元保险金，双方协商未果，原告委托况静律师提起诉讼，要求保险公司履行赔付义务。
二、案件难点
本案属于人身保险合同纠纷中典型的格式条款解释争议案件，核心难点集中在三个层面：
1.术语定义认知冲突：保险合同免责条款明确将“潜水”列为高风险运动免赔情形，保险公司抗辩浮潜使用呼吸管在水下活动，属于条款定义的“使用呼吸器材的水下运动”，符合免责范围；而普通大众通常认知中浮潜属于大众化休闲运动，与需要专业资质的水肺潜水存在本质区别，条款定义存在两种合理解释空间。据司法统计，近3年涉浮潜的意外险理赔纠纷中，保险公司以此为由拒赔的案件占比达68%，类案裁判结果存在一定差异。
2.提示说明义务抗辩难度大：保险公司提交了投保时的《个人客户权益确认书》、电话回访录音等证据，证明已对免责条款进行加粗提示，且投保人签字确认知晓免责内容，主张已尽到法定提示说明义务，免责条款合法有效。该类证据在司法实践中通常被认定为保险人已履行义务的初步证据，抗辩难度较大。
3.受益权主体资格争议：保险公司同时抗辩，被保险人的父母作为法定第一顺序继承人，未明确同意案涉意外险保险金归原告单独所有，原告并非适格诉讼主体，意图从程序上驳回原告诉求。
三、况静律师代理成果
法院全面采纳代理意见，最终判决：
保险公司于本判决生效之日起十日内支付原告一般意外身故保险金100000元；
案件受理费2300元全部由保险公司负担，原告的诉讼请求100%获得支持。
四、律师作用
况静律师作为原告代理人，精准抓住案件核心争议点，构建了完整的抗辩与主张体系，核心作用体现在四个层面：
1.格式条款解释抗辩：
· 结合《保险法》第三十条“不利解释规则”，主张案涉保险合同对“潜水”的定义未明确排除浮潜，按照通常理解，浮潜属于大众休闲运动，不属于免责条款中约定的“高风险职业运动”范畴，保险条款存在两种以上合理解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释，该核心观点成为法院判决的关键依据。
· 举证同类案件裁判规则，证实浮潜活动的风险等级与条款约定的高风险潜水运动存在显著差异，案涉事故属于意外险承保的意外伤害范围，不构成免责情形。
2.提示说明义务实质性质疑：
· 指出保险公司提交的《个人客户权益确认书》属于格式化通用声明，仅能证明投保人知晓存在免责条款，无法证明保险公司已就“潜水的具体定义、浮潜是否属于免责范围”等核心内容向投保人作出常人能够理解的明确说明，提示说明义务履行存在瑕疵。
3.主体资格程序完善：
· 提交被保险人父母签署的《受益人约定书》及公证文件，证实两位法定继承人已明确同意案涉保险金由原告100%享有，原告是本案适格主体，彻底打消法院对主体资格的顾虑，排除了程序障碍。
4.类案裁判规则引用：
· 提交最高人民法院发布的保险纠纷典型案例，明确对于概括性免责条款的解释应当从严把握，保险公司对免责范围的扩张解释不应被支持，进一步强化了主张的合理性，推动法院作出有利于原告的判决。