况静律师
律师观点分析
一、案情简介
被保险人因交通事故意外受伤，先后在多家医院接受手术及术后康复治疗，共支出医疗费16万余元。家属此前为其投保了长期医疗保险，向保险公司申请理赔时，保险公司以"意外造成的医疗费应当由侵权人承担"为由直接拒赔全部医疗费用，被保险人遂提起诉讼，一审胜诉后保险公司不服提起上诉。
二、案件难点
保险公司提出多重拒赔抗辩，案件核心争议集中在三点：
1. 保险公司主张涉案医疗费属于第三方侵权造成，应由侵权人承担赔偿责任，保险不应重复赔付；
2. 主张案涉治疗属于保险条款约定的"康复治疗""物理治疗"免责范围，其已就免责条款尽到提示说明义务，无需承担赔付责任；
3. 要求扣除医保及第三方已经赔付的费用，且认为被保险人部分治疗项目超出合同约定范围，应予扣减。
三、况静律师代理成果
两审法院均完全采纳代理方全部主张，驳回保险公司所有上诉及抗辩请求，最终判决保险公司赔付被保险人医疗保险金135443.71元（扣除1万元年免赔额及18000元交强险已赔付金额后的全额费用），一、二审诉讼费用均由保险公司承担。
四、律师作用
1. 第三方赔付抗辩：庭审中明确提出健康保险属于人身保险范畴，不适用损失补偿原则，且保险公司如要求扣除医保或第三方理赔费用，应当举证其在厘定保险费率时已将公费医疗、社会医疗保险及第三方赔付部分相应扣除、并按扣除后的标准收取保险费的依据，直接否定了保险公司"由侵权人赔付即可拒赔"的不合理主张。
2. 免责条款效力抗辩：一方面抓住保险公司未能提供投保人手写签名的投保声明、无法证明已就"康复治疗"免责条款的概念、范围及法律后果尽到明确说明义务的核心漏洞，主张相关免责条款不产生效力；另一方面明确指出保险合同中限制被保险人治疗方式、限定就诊范围的条款属于限缩被保险人合法权益的格式条款，保险公司未尽到解释说明义务的，相关约定不生效，该主张得到法院支持。
3. 治疗必要性举证：梳理全部就诊记录、医嘱及医疗票据，证明案涉康复治疗均为车祸损伤后遵医嘱进行的必要、合理治疗，不存在非必要开支，全部医疗费用主张均被法院采信，无不合理扣减。
4. 法律适用精准论证：结合保险法相关规定，论证保险公司通过限定治疗方式、要求优先向侵权人追责来免除自身保险责任、限制被保险人理赔权利的条款属于无效格式条款，从法律层面夯实了我方主张的合理性，最终实现当事人利益最大化。