上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平XX公司）因与被上诉人A、B机动车交通事故责任纠纷一案

律师观点分析

上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平洋财保徐州公司）因与被上诉人王正芳、赵金标机动车交通事故责任纠纷一案 江苏省徐州市中级人民法院 民事判决书 （2014）徐民终字第1851号 上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司。 负责人刘忠贺，总经理。 委托代理人沙晓陆，江苏尊鼎力律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）王正芳，女，1974年2月19日生，汉族，个体工商户。 委托代理人盛广大，江苏捷强律师事务所律师。 被上诉人（原审被告）赵金标，男，1984年10月10日生，汉族，江苏中能硅业科技发展有限公司职员。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平洋财保徐州公司）因与被上诉人王正芳、赵金标机动车交通事故责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2013）泉民初字第4993号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，于2014年7月9日对本案进行了公开开庭审理，上诉人太平洋财保徐州公司的委托代理人沙晓陆，被上诉人王正芳的委托代理人盛广大，被上诉人赵金标到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：2012年12月11日，赵金标驾驶其本人所有的苏C×××××号别克牌轿车由东向西行驶至本市建国西路财富广场东与由南向北行走的王正芳撞伤，致王正芳受伤，事故发生后赵金标离开事故现场。徐州市公安局交通巡逻警察支队队泉山大队于2012年12月11日对该事故作出道路交通事故认定书（简易程序），认定赵金标负事故全部责任，王正芳无责任。 王正芳伤后被送往徐州市中医院住院治疗。入院诊断：1、闭合性颅脑外伤，2、脑震荡，3、面部皮肤擦伤。事故发生时王正芳怀孕两月余，因治疗过程中CT、X检查辐射，医生建议流产手术，遂于2013年1月10日行人工流产术。王正芳住院至2013年3月5日出院，住院治疗84天。出院诊断：1、闭合性颅脑外伤，2、脑震荡，3、面部皮肤擦伤，4、孕2月，5、耻骨骨折。王正芳治疗期间共花费门诊及住院医疗费24139.65元，并分别于2013年1月20日和3月4日分别向徐州市老龄家政服务有限公司支付护理费8400元。 赵金标为其所有的苏C×××××别克牌轿车在太平洋财保徐州公司投保了机动车交通事故责任强制保险和第三者商业责任险。其中交强险的保险期间自2012年10月10日13时起至2013年10月6日13时止，第三者商业责任险的保险期间为2012年10月7日0时起至2013年10月6日24时止，保险金额为30元并加投不计免赔险。 王正芳于2013年10月5日诉至法院，要求赔偿各项损失70559.65元。 原审法院认为：侵害公民身体造成伤害的，应赔偿医疗费用、因误工减少的收入、护理费等各项费用。赵金标驾驶苏C×××××号轿车与行人王正芳发生交通事故致使王正芳受伤，该次事故经公安机关认定，赵金标负事故的全部责任，因此赵金标应对王正芳因该次事故所造成的损失承担全部赔偿责任。事故车辆苏C×××××号轿车在太平洋财保徐州公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任险，依法律规定，对于该次事故所造成的损失首先应由太平洋财保徐州公司在交强险限额内赔付，超过交强险限额的部分依赵金标与太平洋财保徐州公司之间商业险合同的约定由太平洋财保徐州公司进行赔付，仍有不足部分，由赵金标予以赔偿。 根据王正芳的诉讼请求及本案查明的事实，王正芳因伤产生的损失如下：医药费24139.65元、营养费1710元、住院伙食补助费1512元（18元／天×84天）、护理费8400元、误工费11708元（29677元／365天×144天）、交通费400元、精神损害抚慰金4000元。上述费用合计51869.65元，太平洋财保徐州公司应在交强险范围内赔偿医疗费10000元、护理费8400元、误工费11708元、交通费400元、精神损害抚慰金4000元；因赵金标在其投保的第三者商业责任险时加投了不计免赔，因此交强险赔付范围外的17361.65元根据赵金标投保的商业第三者险合同亦应由太平洋财保徐州公司向王正芳赔付。遂判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决生效后在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿原告王正芳医疗费10000元、护理费8400元、误工费11708元、交通费400元、精神损害抚慰金4000元，在第三者商业责任险赔偿限额内赔偿原告王正芳医疗费14139.65元、营养费1710元、住院伙食补助费1512元，合计51869.65元；二、驳回原告王正芳的其他诉讼请求。案件受理费610元，减半收取305元，由被告赵金标负担（此款原告已预交，被告于本判决生效后十日内给付原告）。 上诉人太平洋财保徐州公司不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、商业险合同中明确约定太平洋财保徐州公司对于基本医疗范围内的费用承担赔偿责任，因此，非医保部分的2212元不应由太平洋财保徐州公司承担。2、司法实践中护理费均是按照50元／天的标准裁判，太平洋财保徐州公司同意按照60元／天的标准计算，一审按照100元／天标准计算护理费无依据。3、一审法院判令太平洋财保徐州公司赔偿精神损害抚慰金4000元缺乏依据。综上，请求二审法院依法改判。 被上诉人王正芳答辩称：1、王正芳按照医院要求使用药品，发生的费用正当合理，非医保用药部分不予赔偿没有法律依据。2、王正芳提供的证据能证明其在住院期间实际支出的陪护费用为8400元，该费用符合法律规定。3、关于精神抚慰金，王正芳伤后导致流产，其必然对精神造成一定伤害，判决精神抚慰金合情、合法、合理。因此，一审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。 被上诉人赵金标答辩称：赵金标购买保险目的就是转移风险，事故发生后，保险公司应该按照合同规定对王正芳的损失承担全部赔偿责任。 根据双方当事人诉辩意见，本案二审期间的争议焦点是：一、太平洋财保徐州公司在商业险合同中赔偿的医疗费数额以及王正芳因该事故产生的护理费数额如何确定；二、应否支持王正芳的精神损害抚慰金。 二审期间，双方当事人均未提交新证据。 本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。 一、关于太平洋财保徐州公司在商业险合同中赔偿的医疗费数额问题。该问题涉及商业险合同中非医保用药不予赔偿条款的效力，本院认为，保险合同不仅涉及保险人与被保险人之间的关系，而且更大程度上涉及第三人利益，依据合同法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用何种药物及如何用药往往是医方行为，受害人及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使存在超过医保用药范围的行为，过错不在于受害人以及肇事者、被保险人。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。保险公司与投保人签订的商业三者险合同虽约定按国家基本医疗保险标准核定医疗费用赔偿金额，但该条款乃属保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，为无效条款。并且，赵金标对其驾驶的车辆加投了不计免赔险。因此，太平洋财保徐州公司主张其应在商业三者险中免赔非医保用药不能成立。 二、关于王正芳因该事故产生的护理费及精神损害抚慰金问题。本院认为，原审法院根据王正芳住院期间实际支付的护理费数额及其伤情，确认护理费用为8400元并无不当。事故发生时，王正芳已怀有身孕两月有余，其为治疗伤情注射大量药物，基于优生优育政策的考虑，并根据医疗机构的建议，王正芳行流产手术，因此，交通事故的发生与王正芳流产存在一定因果关系，该行为对王正芳的精神造成了严重的损害，原审法院据此判令赔偿王正芳精神损害抚慰金4000元并无不当。 综上，太平洋财保徐州公司的上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费420元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司徐州中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长沈慧娟 代理审判员黄传宝 代理审判员赵淑霞 二〇一四年八月二十五日 书记员闫媛媛