意外身亡保险公司不予理赔，一审判决保险公司赔偿100万，二审驳回保险公司的上诉请求，维持原判

律师观点分析

原告郭某与陈某系夫妻关系。2018 年，陈某作为投保人，与保险公司签订了保险合同。2023年 3 月 17 日 22 时 15 分许，被保险人陈某驾驶私家小型轿车在村内道路行驶时行驶进村内水塘，造成陈某死亡，事故经交通警察支队做出《道路交通事故认定书》，认定陈某承担事故全部责任。后郭某向保险公司提出索赔申请。保险公司称投保人已在多家保险公司投保并进行理赔，其未履行如实告知义务。

郭某委托山东求新律师事务所赵秀玲律师向一审法院起诉请求： 1．依法判令保险公司支付原告保险金1,000,000 元，并自起诉之日起赔偿利息损失；2．本案诉讼费用由保险公司承担。

最终一审法院判决：保险公司于一审判决生效之日起十日内赔偿原告郭某保险金1,000,000 元及利息。案件受理费 6,900 元，由保险公司负担。

保险公司不服一审判决，提成上诉请求：1．请求依法撤销一审民事判决书，并依法发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；2．一、二审案件诉讼费用由被上诉人承担。

郭某继续委托山东求新律师事务所赵秀玲律师进行二审的答辩，

一、一审法院认定被保险人陈某因交通事故溺水死亡构成意外事故正确。

1、被上诉人一审提交的证据充分证实了陈某系遭受意外事故死亡。陈某因交通事故溺水死亡的事故完全符合保险合同释义中的“意外事故”，上诉人应承担保险责任。陈某与上诉人签订的《保险条款》10.8释义处对相关合同用语进行了释义，其中“意外伤害：指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害”。按照释义，意外伤害是指因意外原因导致身体受到伤害的事件，关键在于意外。本案中，陈某驾驶车辆发生交通事故，构成意外事故，理由如下：

（1）、陈某是遭受外来的交通事故溺水身亡；被上诉人提交的交警部门的责任认定书、公安局刑事科学技术研究所出具的鉴定文书、司法鉴定中心出具的鉴定意见书证实，陈某因驾驶车辆未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的行为导致发生交通事故，交通事故导致陈某驾驶的车辆坠入水塘内，致陈某溺水死亡，陈某的死亡并非因其身体内部的原因引起，符合保险合同约定的“外来的”特征。

（2）、陈某发生交通事故是突发的、来不及预防的意外事故；“突发的”是指在极短时间内发生，来不及预防。本案事故发生在2023 年 3 月 17 日晚上 22 时 15 分许，天色晚，事发路段无照明设施，况且陈某年龄也大了，视力和身体反应能力都有所下降，陈某受到这些因素的影响，驾驶车辆驶不慎驶进村内水塘里，是突发的，来不及预防的突发事件，符合意外事故的“突发的”特征

（3）、本案事故的发生是属于“非本意的”意外伤害事故。事故发生后，公安局交警支队委托公安局刑事科学技术研究所对陈某心包血进行检验，检验结果为：从送检的陈某心血中未检出乙醇、甲基苯丙胺、安定、氯丙嗪、异丙嗪、阿米替林氯氮平、敌敌畏、甲拌磷、呋喃丹、甲基对硫磷、氧化乐果、毒鼠强成分。司法鉴定中心鉴定意见书对陈某的死亡原因进行了分析说明，以上两份鉴定意见排除陈某因以上毒（药）物中毒所致的死亡，排除了因新鲜机械性损伤导致的死亡，排除了因电击所致的死亡，确定陈某是溺水死亡，从而证实陈某的死亡是“非本意”的意外死亡。鉴定意见排除了陈某因自身疾病所致的死亡。司法鉴定中心鉴定意见书明确说明，根据尸检、解剖见陈某的重要组织器官未检见致死性病理改变，分析认为可以排除陈某因自身疾病所致的死亡。因此，陈某因发生交通事故导致溺水身亡，是遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件，符合保险合同释义中的“意外事故”，上诉人应按合同约定承担保险责任。

2、原审法院依据责任认定书认定溺亡为意外事故完全正确。《道路交通事故处理程序规定》第六十条规定“公安机关交通管理部门应当根据当事人的行为对发生道路交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。（一）因一方当事人的过错导致道路交通事故的，承担全部责任；（二）因两方或者两方以上当事人的过错发生道路交通事故的，根据其行为对事故发生的作用以及过错的严重程度，分别承担主要责任、同等责任和次要责任；（三）各方均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故的，各方均无责任。一方当事人故意造成道路交通事故的，他方无责任。”交通警察支队作出《道路交通事故认定书》认定：陈某未按操作规范安全驾驶，文明驾驶，是引起事故的直接原因，依据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（一）项的规定确定陈某承担事故的全部责任。至于上诉人主张的交警部门未依据《道路交通事故处理程序规定》第六十条第一款第（三）项“各方均无导致道路交通事故的过错，属于交通意外事故的，各方均无责任。”来认定为交通意外事故，认为交警部门不认同本次事故的原因、性质为“意外”，完全是上诉人混淆了保险合同中约定的“意外事故”与交警部门事故责任认定中的“交通意外事故”两个完全不同的概念。在本案中，交警部门没有以该条第二款“一方当事人故意造成道路交通事故的，他方无责任。”来确定陈某承担事故的全部责任，就确定了陈某不是故意造成道路交通事故，即交通事故的发生是属于陈某“非本意”的意外事件。交警部门的认定书具有国家公信力，一审法院据此认定陈某的死亡系交通事故引起，是属于“非本意的”的意外伤害事故完全正确。

3、一审法院将“上诉人认为被保险人陈某因交通事故溺水死亡不构成意外事故应承担举证责任”完全正确。上诉人在上诉状中陈述“原审法院将是否为意外事故的举证责任由上诉人承担是错误的”，上诉人该陈述完全错误，完全曲解了一审法院的认定。一审法院是依据庭审中查明的情况，根据被上诉人在一审中提交的证据，认为被上诉人已提交被保险人陈某因交通事故溺水死亡其所能提交的证据，已经尽到了举证责任，因上诉人在一审中主张被保险人陈某因交通事故溺水死亡不构成意外事故，根据谁主张谁举证的原则，上诉人理应承担“被保险人陈某因交通事故溺水死亡不构成意外事故”的举证责任，一审法院对的认定完全正确。

4、一审判决认定事实清楚，证据确实充分，认定的事实均有证据证明。被上诉人一审中提交的责任认定书、鉴定意见、村委会证明、死亡医学证明、保险合同等证据材料就是公安等有权部门出具的意外事故证明，以上证据能够能充分证实陈某因发生交通事故导致意外溺水身亡的事实。依据《民诉法解释》第108 条第 1 款规定的，“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实的存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在。”被上诉人提交的证据达到了民事诉讼要求的高度盖然性的证明标准。被上诉人按照合同条款3.3 条约定完成了提交理赔所需的材料的义务，上诉人应当按照合同约定履行赔付的义务。因此，一审判决认定事实清楚， 证据确实充分

二、一审判决认定利息损失正确。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。案涉保险合同条款第3.3 约定，上诉人应以赔付款 100 万为基数，按约定的中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。被上诉人主张自起诉之日起计算，直至上诉人支付全部保险金之日止，完全符合法律规定及合同约定，一审法院判决认定被上诉人的利息损失完全正确。

三、一审判决适用法律正确。被上诉人提交的证据能够充分证实本案事故属于保险责任事故，上诉人应依法向上诉人赔付并承担利息损失，上诉人主张免赔，不符合《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第21 条规定的拒绝给付保险金的条件，一审法院适用该条款判决没有错误。

综上，投保人陈某与上诉人签订的保险合同合法有效，本案事故属于合同约定的意外伤害事故，且事故发生在保险期间，上诉人应按合同履行赔付义务。上诉人不能举证证实属于法律规定或者合同约定的责任免除事由，应依法承担举证不能的法律后果。人的生命、身体、健康是无价的！不论陈某生前投保多少份保险，每一份保险合同均是与保险人协商一致后签订，均是合法有效的，合同双方均应按照保险合同条款来履行。保险合同是射幸合同，对双方而言，合同约定的情况不一定发生，因而具有不确定性。投保人支付保费，能否获得补偿具有不确定性，发生保险事故，则被保险人能够获得补偿；如果保险事故没有发生，则被保险人不能获得补偿，保险人就单纯的获取利益。陈某生前从事建材经营，经常跑车，有投保保险防范风险的意识，其购买的保险份数多，支付的保费也相应的更多，上诉人以被保险人陈某投保保险的份数多，“涉及多家保险公司，对当地保险行业的发展具有深重的影响”就拒绝理赔，没有任何事实和法律依据。本案事故发生时，被保险人陈某已经按合同约定连续支付了五年的保险费，现保险事故已经发生，上诉人应依法、依约支付保险金。因此，被上诉人的上诉请求没有任何事实和法律依据，请法院依法驳回上诉人的全部上诉请求。

法院认为，一审期间，被上诉人提交道路交通事故认定书、公安机关委托鉴定部门进行鉴定的司法鉴定意见书等证据，主张被保险人陈某驾驶车辆意外死亡，从上述司法鉴定意见书内容看，经鉴定陈某心血中未检出乙醇甲基苯丙胺、安定、氯丙嗪、异丙嗪、阿米替林、氯氮平、敌敌畏、甲拌磷、呋喃丹、甲基对硫磷、氧化乐果、毒鼠强成分；陈某符合生前溺水死亡；事故形成过程为：陈某驾驶轿车由西向东行驶时，在防护墙南侧坠入现场道路东侧鱼塘并沉没。上述鉴定意见均是涉案事故发生后，公安机关委托相关鉴定机构作出的，理应作为本案的定案依据，以上内容与涉案道路交通事故认定书相互印证，能够证实被保险人陈某因交通事故溺水死亡的事实，涉案事故为意外事故具有高度可能性，一审认定被保险人陈某因交通事故溺水死亡属于保险事故并无不当，上诉人应承担相应的理赔责任。鉴于在涉案交通事故发生后，为查明事故形成过程，以及被保险人陈某的死亡原因，公安机关已经委托鉴定部门作出了相应的司法鉴定意见书，并作出道路交通事故认定书，对上诉人二审要求对陈某溺亡事故形成原因、是否属于意外进行司法鉴定的申请，以及要求向公安局交警支队核实，其出具的事故认定书是否认定为意外事故进行解释说明的申请，法院不予准许。被上诉人对被保险人陈某因交通事故溺水死亡构成意外事故，已经尽到了举证责任，上诉人主张被保险人陈某驾车溺亡并非意外事故导致，应承担相应的举证责任，一审对此予以认定并无不当，而从本案事实看，上诉人所提交的证据，达不到证明系非意外原因导致被保险人死亡的证明标准，应承担举证不能的法律后果。本案中，在被上诉人向上诉人提出理赔申请后，上诉人未予理赔，一审法院认定上诉人自起诉之日，以应付赔偿金为基数，按照中国人民银行公布的同期人民币活期存款基准利率计付利息并无不当。

综上所述，上诉人保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费 13,800 元，由上诉人保险公司负担。