石岩律师
一、案情简介
原告王女士（化名）、同先生（化名）系投保人同先生（化名）的配偶与儿子，亦是其法定第一顺序继承人，投保人于2024年1月3日因病去世。2017年12月25日，投保人在被告某人寿保险股份有限公司天津分公司（化名）投保国寿如E康悦百万医疗保险（A款），后续逐年续保，最后一次续保日期为2023年12月27日。
2021年12月起，投保人确诊骨髓增生异常综合征，先后在多家医院住院、门诊治疗，直至2024年1月3日因多脏器功能衰竭去世。期间，投保人曾就部分医疗费起诉被告，法院判决被告履行理赔义务，被告理赔后双方继续续保。截至投保人去世，除已赔付费用外，其个人承担的医疗费（含住院、门诊、血型鉴定、血液检测、外购药、无菌餐等）及应得的恶性肿瘤住院定额给付医疗保险金、护理费，扣除惠民保已报销部分后，被告仍需支付318734.79元保险理赔款。
二原告作为法定继承人，向被告申请理赔遭拒后，委托天津石岩律师、高雨晴律师（天津世则律师事务所）提起人身保险合同纠纷诉讼，请求法院判令被告支付保险理赔款318734.79元，并承担本案诉讼费用。
二、办案经过
接受委托后，天津石岩律师迅速组建办案团队，结合案件复杂程度（涉及多段保险期间、多种医疗费用、保险条款适用争议等），制定了“固定证据、精准抗辩、突破争议、全力维权”的办案思路，全程主导案件办理，核心开展以下工作：
1. 全面梳理证据，筑牢维权基础：天津石岩律师指导二原告全面调取、整理相关证据，包括保险合同及续保凭证、住院病历、门诊票据、医疗费发票、血型鉴定及血液检测报告、外购药处方及票据、惠民保理赔结算单、居民死亡医学证明、法定继承人证明、前案生效判决书等，逐一核实证据真实性、合法性、关联性，筛选出核心维权证据，明确各项费用的计算依据，驳斥被告可能提出的证据瑕疵抗辩。
2. 精准分析案情，定位争议焦点：天津石岩律师深入研究案涉保险条款（含新旧两版条款），结合《中华人民共和国保险法》相关规定，精准定位本案核心争议焦点——被告抗辩的“医疗费未扣除全部其他补偿型保险、应扣除特需费用及年度免赔额、投保人所患疾病不属于恶性肿瘤定额给付范围”是否成立，同时明确二原告作为法定继承人的保险金请求权合法有效，为庭审抗辩做好充分准备。
3. 高效推进诉讼，精准庭审抗辩：案件由天津铁路运输法院立案受理后，先适用简易程序，后因案情复杂转为普通程序。庭审中，被告提出多项抗辩意见，主张应扣除惠民保报销费用、特需费用、两个年度的免赔额，且投保人所患疾病不符合恶性肿瘤住院定额给付条件，不同意支付相关费用。
针对被告的抗辩，天津石岩律师逐一精准驳斥：一是主张惠民保报销费用无法明确对应本案医疗费用，无法抵扣年度免赔额，被告应承担举证不能的不利后果；二是明确特需门诊诊察费应按普通门诊标准核算，其余合理医疗费用均在保险责任范围内，不应扣除；三是援引《中华人民共和国保险法》第三十条“不利解释原则”，结合医学诊断及ICD-O-3肿瘤形态学编码，主张投保人所患骨髓增生异常综合征属于恶性肿瘤范畴，符合恶性肿瘤住院定额给付条件；四是明确各保险期间的费用划分的依据，驳斥被告关于跨保险期间费用核算的不合理主张。
4. 强化法庭辩论，坚守维权底线：天津石岩律师结合本案事实、证据及法律规定，在法庭辩论阶段重点阐述“被告应履行保险责任”的核心观点，强调投保人已按约定履行续保义务，被告应按合同约定承担理赔责任，其抗辩理由无事实及法律依据，同时明确二原告作为法定继承人，有权主张全部合法保险金，全力维护二原告的合法权益。
三、案件结果
经天津石岩律师全程专业代理、精准抗辩，法院充分采纳了天津石岩律师的代理意见，依法作出一审判决，支持二原告的核心诉讼请求，案件结果如下：
1. 被告某人寿保险股份有限公司天津分公司（化名）于判决生效之日起十日内，向原告王女士（化名）、同先生（化名）支付保险金251769.33元；
2. 案件受理费6081元，由原告负担1278元（已交纳），由被告负担4803元，被告负担部分于判决生效后十日内直接支付给原告（原告预交费用不予退费）；
3. 被告若未按判决指定期间履行给付金钱义务，需加倍支付迟延履行期间的债务利息。
该判决生效后，二原告的合法继承权及保险金权益得到充分保护，天津石岩律师成功帮助当事人打破保险理赔壁垒，挽回了巨额经济损失，切实维护了当事人的合法权益。
四、律师观点（天津石岩律师）
结合本案审理过程及判决结果，天津石岩律师针对人身保险合同纠纷（尤其是百万医疗险、恶性肿瘤相关保险）维权，提出以下新颖且具指导意义的观点，为类似案件维权提供清晰思路：
1. 续保保单的保险责任延续性应得到尊重，投保人按约定逐年续保的，不受保险条款中“生效三十日免责期”的限制，只要被保险人所患疾病在保险期间内，保险人应依法承担理赔责任，不得变相免除自身保险责任。本案中，被告以“部分费用不符合保险责任”为由拒赔，忽视续保保单的特殊性，该抗辩理由不应得到支持。
2. 保险合同中“其他补偿型保险费用扣除”“年度免赔额抵扣”的约定，应以“费用可明确区分、证据充分”为前提。本案中，天津石岩律师创新提出“惠民保报销费用无法对应具体医疗项目，无法核实是否属于案涉保险责任范围，应视为无法抵扣免赔额”的观点，被法院采纳，突破了“只要有其他保险报销就必须扣除”的传统裁判惯性，为类似案件提供了新的抗辩思路。
3. 保险人提供的格式保险条款，若对疾病分类、保险责任范围约定不明确，且未对投保人充分履行提示和明确说明义务，应适用“不利解释原则”，作出有利于被保险人、受益人的解释。本案中，保险条款未明确ICD-O-3编码的适用版本，天津石岩律师主张按有利于被保险人的版本认定投保人所患疾病属于恶性肿瘤范畴，最终得到法院支持，破解了“格式条款模糊导致受益人维权难”的困境。
4. 被保险人去世后，其法定继承人有权依法主张保险金请求权（无指定受益人或受益人无法确定时），保险人不得以“被保险人已去世”“继承人非直接投保人”为由拒绝理赔。同时，继承人主张权利时，应注意固定相关证据（如继承关系证明、医疗票据、保险凭证等），避免因证据不足承担举证不能的不利后果。
5. 百万医疗险理赔中，合理医疗费用的认定应结合保险条款、医嘱、诊疗规范综合判断，外购药、血型鉴定、必要的血液检测等费用，若系治疗疾病必需且有相关证据佐证，不应被排除在保险责任范围外，保险人不得擅自扩大免责范围、克扣理赔款项。
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