律师观点分析
A与吉林省社会医疗保险管理XX要求发放工伤保险待遇二审行政判决书
吉林省长春市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2018）吉01行赔终7号
上诉人（原审原告）A，现住长春市朝阳区，
委托代理人A，吉林XX律师事务所律师，
被上诉人（原审被告）吉林省社会医疗保险管理XX，住所地长春市，
法定代表人A，局长，
上诉人A因与被上诉人吉林省社会医疗保险管理XX（以下简称省医保局）要求发放工伤保险待遇一案，不服长春市南关区人民法院作出的（2017）吉0102行初85号行政判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结，
原审法院审理查明，郜X系吉林省XX（吉林省XX）的职工，2015年5月5日18时20分许，A驾驶×××号小型轿车沿南湖XX由东向西行驶到前进XX左转时，车辆右侧与沿南湖大路由西向东行驶于海洋驾驶的×××号小型轿车前部相撞，至两车受损和车内乘员受伤，2015年5月15日，长春市公安局交通警察支队朝阳区大队作出吉公交认字[2015]第00029号道路交通事故认定书，认定于海洋和A过错相当，承担事故同等责任，A无责任，经郜X的用人单位吉林省XX（吉林省XX）申请，2015年6月24日吉林省人力资源和社会保障厅作出省直工伤认定[2015]32号工伤认定决定，认定A为工伤，后A就此次交通事故的赔偿问题将于海洋及中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司诉至法院，2016年8月29日，长春市朝阳区人民法院作出（2016）吉0104民初533号民事判决：“一、被告中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即在交强险范围内给付原告A医疗费、护理费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金等共计115,000元（10,000元+10,000元+95,000元）；……三、被告中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司于本判决生效后立即在商业第三者险范围内给付原告A医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、残疾辅助器具费、营养费、残疾赔偿金、二次手术费、后续治疗护理费等共计116,356.46元[（166,072.2元-10,000元+22,334.4元+5600元+245.5元+2580元+9000元+7158.41元+26,000元+3722.4元）×50%]……”，现中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司已对郜X赔付完毕，
原审法院另查明，吉林省XX（吉林省XX）向省医保局申请支付A一次性伤残补助金及医疗费，经省医保局审核，根据中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司赔付的医疗费为88,036.1元，与工伤保险基金可支付的医疗费限额85,936.38元的差额为负2099.72元；中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司赔付伤残补助金为98,579.21元，与工伤保险基金可支付一次性伤残补助金额61,112.81元的差额为负37,466.4元，省医保局根据《吉林省实施〈工伤保险条例〉办法》第四十九条的规定，核算A本次受工伤事故伤害，由工伤保险基金不足的医疗费差额为零，由工伤保险基金不足的一次性伤残补助金的差额为零，并答复吉林省XX，A对此不服，提起行政诉讼，要求省医保局履行给付义务，给付郜X伤残补助金及未获赔偿的医疗费用等工伤保险待遇共计133,327.60元（包括：医疗费78,036.10元，一次性伤残补助金55,291.50元），
原审法院再查明，A与B夫妻关系，
原审法院认为，省医保局具有对工伤保险待遇进行审核、支付的法定职责，根据《吉林省实施〈工伤保险条例>办法》第四十九条即“参加工伤保险条例的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金补足医疗费（含康复费），住院伙食补助费、交通费、一次性伤残补助金（残疾赔偿金）、一次性工亡补助金（死亡赔偿金）、丧葬费、供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）的差额，由用人单位支付住院护理费、停工留薪期待遇（误工费）的差额，”的规定，本案中，A下班途中遭遇交通事故，经吉林省XX审核后认定为工伤，后被评定为八级伤残，依法应当享受工伤保险待遇，但A在主张工伤保险待遇前，已向人身损害的实际侵权人之一主张伤残赔偿金并已获得赔付，且已获赔付的伤残赔偿金的数额高于工伤保险应赔付的一次性伤残补助金的数额，其已获得民事赔偿，亦不符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，故主张省医保局支付一次性伤残补助金的请求不予支持，关于A请求的要求支付医疗费差额78,036.10元一节，A因交通事故受伤所产生的医疗费为166,072.2元，省医保局核定后确定工伤保险基金可支付的限额为85,936.38元，但因该事故已经民事案件确定赔偿，侵权人于海洋保险公司已赔付A医疗费88,036.10元，鉴于A和B在事故中负同等责任，其剩余50%的医疗费用应由A负担，A未对机动车交通事故另一侵权人B提起民事诉讼，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿，”的规定，若A得到省医保局的工伤保险赔付后，省医保局享有向A追偿的权利，A与B夫妻，基于夫妻财产的混同，省医保局行使追偿的权利无疑造成了诉讼成本的增加和行政资源的浪费，故A现主张要求支付医疗费差额不予支持，综上，原审法院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决驳回了A的诉讼请求，
上诉人A不服原审判决，向本院提起上诉称：一、原审判决适用《吉林省实施〈工伤保险条例>办法》第四十九条和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，判决不支持给付一次性伤残补助金，属适用法律错误，1.本案应当适用《工伤保险条例》第三十七条和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，上诉人因2015年5月5日的交通事故致伤，经吉林省XX鉴定，上诉人伤情为八级伤残，根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，上诉人的一次性伤残补助金为55,291.50元（5026.5元/月×11个月），事故发生后，肇事方于海洋及车辆的承保保险公司已向上诉人赔偿，根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款，即“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外，”之规定，省医保局不得因于海洋及其保险公司已经赔偿而拒绝支付工伤保险待遇，据此，省医保局应当按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向上诉人支付工伤保险待遇，2.本案适用《吉林省实施〈工伤保险条例>办法》第四十九条作为裁判依据是错误的，首先，《吉林省实施〈工伤保险条例>办法》由吉林省XX制定，属于地方政府规章，《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条规定：“人民法院审理行政案件，以法律和行政法规、地方性法规为依据，”据此，《吉林省实施〈工伤保险条例>办法》不属于人民法院审理行政案件的法律依据，其次，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，即“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿，”及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的规定，对第三人侵权造成的工伤，只有医疗费用采取补差支付原则，其他工伤保险待遇社会保险经办机构均应予以支付，但《吉林省实施〈工伤保险条例>办法》第四十九条规定：“参加工伤保险的职工，因第三人原因造成工伤的，在依法获得第三人经济赔偿后，由工伤保险基金不足医疗费（含康复费）……一次性伤残补助金（残疾赔偿金）……的差额，”该条规定了医疗费和一次性伤残补助金等均采取补差原则，违反了《中华人民共和国社会保险法》和《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》的规定，3.本案不适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款，原审判决认定本案不符合《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，故不支持上诉人关于支付一次性伤残赔偿金待遇的请求，本案中，上诉人已经向肇事方于XX及其保险公司索赔并已获得赔偿，不适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第二款的规定，应当适用《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款，二、原审法院认定被上诉人对上诉人的配偶A享有医疗费追偿权，属适用法律错误，根据《中华人民共和国婚姻法》第十七条的规定，夫妻在婚姻关系存续期间所得的财产属夫妻共同所有，上诉人与A夫妻关系，上诉人的医疗费系适用夫妻共同财产支付，如被上诉人根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，向上诉人支付工伤医疗费，该费用亦归上诉人与A夫妻共同所有，被上诉人赔偿之后不能再向本人追偿，因此，被上诉人显然不应享有向A追偿的权利，另外，《中华人民共和国社会保险法》第六十二条规定，除被保险人的家庭成员或者其组成人员故意造成本法第六十条第一款规定的保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭成员或者组成人员行使代为请求赔偿的权利，保险人对被保险人的家庭成员不享有追偿权是保险的基本原则，工伤保险也应遵守保险的基本原则，尤其是工伤保险系社会保险，其对被保险人的保障应当更加优于商业保险，原审判决认定被上诉人即使赔偿医疗费也要向A追偿，违反《中华人民共和国婚姻法》和《中华人民共和国社会保险法》的规定，综上，请求人民法院撤销原审判决；改判被上诉人省医保局向上诉人支付伤残补助金及未获得赔偿的医疗费用等工伤保险待遇133,327.60元，
被上诉人省医保局未向本院递交书面答辩意见，
各方当事人二审期间未向本院递交新证据，
本院经审理查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认，
本院认为：一、关于上诉人A要求被上诉人省医保局给付一次性伤残补助金的问题，《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外，”最高人民法院（2006）行他字第12号《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿，”由此可见，已经参加工伤保险的职工因第三人原因导致工伤，其享有向社会保险经办机构请求给付工伤保险待遇的权利，但第三人已经支付的医院费除外，本案中，上诉人A由于第三人原因受到交通事故伤害，虽然获得了民事赔偿，即中国平安财产保险股份有限公司吉林分公司向上诉人A支付了一次性伤残补助金，但这不影响上诉人A享有工伤保险请求权，其依然可以向被上诉人省社保局请求给付一次性伤残补助金，被告省社保局主张应当对上诉人A采取“补差”的方式计算伤残补助金不符合最高人民法院相关司法解释的规定，本院不予支持，据此，被上诉人省社保局应当对上诉人A要求支付的一次性伤残补助金进行核算，并予以支付，
二、关于上诉人A要求被上诉人省医保局支付医疗费差额78,036.10元的问题，上诉人A受到的交通事故侵害，A和B在事故中负同等责任，于海洋投保的保险公司已经向上诉人A赔付医疗费88,036.10元，上诉人A因交通事故受伤所产生的医疗费为166,072.2元，差额部分应由A负担，对于工伤基金先行支付医疗费用问题，《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿，”《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定：“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况，”上述条款规定由工伤保险基金先行支付医疗费用的目的系出于对事故受害人的保护，避免其由于医疗费用不到位延误医治，这出于立法过程中人性化考量，但是该条款的适用具有客观条件，即“第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人”，本案中，应当负担医疗费用的第三人A与上诉人B系夫妻关系，夫妻之间财产混同，故不满足由工伤基金先行支付医疗费用的客观条件，况且根据上诉人A上诉理由，上诉人A并非申请被上诉人省医保局使用工伤基金先行支付医疗费用差额，其主张应当由被上诉人省医保局负担应由A支付的医疗费差额部分，该种主张于法无据，本院不予支持，
综上，原审判决适用法律错误，本院依法改判，上诉人A的部分上诉理由成立，本院予以支持，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十六条、第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：
一、撤销长春市南关区人民法院（2017）吉0102行初85号行政判决；
二、被上诉人吉林省社会医疗保险管理XX对上诉人A要求支付的一次性伤残补助金进行核算，并在本判决生效后三十日内予以支付；
三、驳回上诉人A要求被上诉人吉林省社会医疗保险管理XX支付医疗费差额的诉讼请求，
一审案件受理费50元，由上诉人A、被上诉人吉林省社会医疗保险管理XX各承担25元；二审案件受理费50元，由上诉人A、被上诉人吉林省社会医疗保险管理XX各承担25元，
本判决为终审判决，
审 判 长 杨 光
代理审判员 A
代理审判员 高婧明
二〇一八年四月十九日
书 记 员 B
