在保险理赔纠纷中，因“未如实告知”被拒赔，是最常见、也最让投保人感到无力的争议类型。保险公司往往在理赔阶段调取投保人的就诊记录，以投保时未告知某项体检异常、某项既往病史为由，主张解除合同、拒绝赔付。那么，投保时的一点“小毛病”未告知，是否必然导致重疾险拒赔？保险公司是否尽到了询问和提示说明义务？这些问题，往往成为案件胜负的关键。
保险法确立的核心原则是：投保人的如实告知义务，以保险公司的明确询问为前提，且保险公司不得以投保人未告知其未询问的事项为由拒赔。本案中，济南一位甲状腺癌患者在申请重疾险理赔时，被保险公司以“投保前存在甲状腺结节未如实告知”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知的询问范围、告知义务边界以及保险公司的核保逻辑展开论证，最终助力当事人获赔五十八万元保险金。
案情要从投保说起。当事人王某某，济南人，四十出头，是一家企业的普通职员。2021年，王某某通过保险代理人推荐，投保了一份重大疾病保险，保额五十万元。投保时，代理人只是简单询问了“有没有住过院、有没有得过大病”，王某某表示没有，随后在电子投保单的健康告知页面，由代理人代为勾选了“否”，王某某本人并未逐条阅读告知事项。
2023年初，王某某在单位体检中发现甲状腺结节，进一步检查后确诊为甲状腺乳头状癌，随后接受了手术治疗。出院后，王某某整理材料向保险公司申请重疾险理赔。保险公司调取其医保就诊记录后发现，王某某在2020年的一次门诊检查中，曾被记录“甲状腺结节，建议复查”，但投保时未在健康告知中提及。保险公司据此认为王某某“带病投保、未如实告知”，作出解除合同、拒绝赔付的决定。
王某某感到难以接受。在他看来，投保时代理人根本没有逐条问过甲状腺结节的事，自己也不是故意隐瞒，而且当时医生说结节很小、定期复查就行，根本没当回事。面对保险公司的拒赔通知，他一度觉得“是不是真的没希望了”。后经朋友介绍，王某某找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：王某某投保时未告知甲状腺结节，是否构成保险法上的“未如实告知”，保险公司能否据此解除合同并拒赔？
泽良保险拒赔律师接手后，首先对投保材料进行了细致梳理，发现了几个关键突破点。第一，投保单的健康告知事项中，关于甲状腺的询问表述较为笼统，且电子投保流程中，告知页面由代理人操作勾选，王某某本人并未实际阅读和确认，保险公司是否尽到了明确询问义务存疑。第二，2020年门诊记录中“甲状腺结节”仅为影像学描述，并未确诊疾病，也未建议治疗，是否属于必须告知的“既往病史”，存在解释空间。第三，保险公司在承保时并未要求王某某体检，也未对甲状腺情况进行进一步核保，说明其自身核保流程存在疏漏。
在证据策略上，律师指导王某某调取了完整的投保电子轨迹、代理人沟通记录以及2020年的门诊病历原件，固定了“代理人代为勾选告知事项”“结节仅为建议复查”等关键事实。同时，律师申请调取保险公司的核保规则，用以证明即便投保时告知甲状腺结节，按照保险公司的核保标准，也大概率不会影响承保或仅需加费，从而削弱保险公司“未告知足以影响承保决定”的抗辩。
办案过程中，律师预判保险公司可能坚持“未告知即解除合同”的立场，提前准备了类案裁判规则和保险法司法解释的相关依据，明确告知义务的边界。在诉讼中，双方围绕“是否尽到询问义务”“未告知事项是否足以影响承保”展开交锋。保险公司主张王某某存在就诊记录却未告知，构成重大过失；我方则回应，告知义务以保险公司明确询问为前提，且案涉结节并未确诊疾病，保险公司亦未举证证明该事项足以影响其承保决定。
法院经审理认为，保险公司在投保时未就甲状腺结节事项进行明确、具体的询问，电子投保流程中告知事项由代理人代为操作，难以认定王某某存在故意或重大过失未告知；且保险公司未能充分证明该未告知事项足以影响其承保决定。最终，法院采纳了我方观点，判决保险公司支付保险金五十八万元。
拿到判决结果后，王某某说：“原本以为保险公司说拒赔就真的没戏了，是泽良律师事务所的律师一条一条帮我把道理讲清楚，才让我知道未告知不等于一定拒赔。”
保险拒赔案件往往涉及医学、保险核保与法律的多重交叉，投保人单凭一己之力很难与保险公司的专业团队抗衡。泽良律师事务所专注全国保险拒赔案件，融合法学、医学、法医学与保险公估等多元专家力量，坚持律师直接服务客户，为当事人提供从证据梳理到诉讼代理的一站式支持。
