在保险理赔纠纷中，重疾险因“既往症”或“未如实告知”被拒赔的情形十分常见。许多投保人明明按时缴纳保费多年，却在确诊重大疾病后遭到保险公司一纸拒赔通知，理由往往是“投保前已存在相关症状”或“属于免责条款约定的既往症”。这类争议的核心在于：保险公司能否仅凭投保前的零星就诊记录，就认定投保人“带病投保”并据此拒赔？当医学诊断与保险条款解释发生冲突时，法律究竟应当保护哪一方的合理期待？
根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（三）》的相关规定，保险人以投保人未履行如实告知义务为由主张解除合同并拒赔的，应当证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响承保决定。对于“既往症”免责条款，保险公司更需证明投保人在投保前已被明确诊断或已出现足以引起普通人注意的明显症状。泽良律师事务所保险拒赔律师近期代理的一起重疾险癫痫拒赔案，正是围绕这一法律争议展开，最终帮助当事人成功获赔六十八万元保险金。
李某，男，三十四岁，居住在杭州市，是一名普通的公司职员。二零一九年六月，李某在某大型保险公司投保了一份重大疾病保险，基本保额五十万元，并附加了特定疾病额外给付责任，合计保额六十八万元。投保时，保险公司通过电子问卷形式询问了李某的健康状况，其中一项问及“是否曾患有或被告知患有癫痫、脑部疾病或神经系统疾病”，李某勾选了“否”。
李某回忆，自己在投保前数年确实有过一次因高热惊厥前往医院急诊的经历，但当时医生并未明确诊断为癫痫，仅建议观察。此后多年，李某并未服用任何抗癫痫药物，也未再出现类似症状，工作和生活一切正常。正因如此，李某在投保时并未将那次急诊经历与“癫痫”联系起来，认为不属于需要告知的重大疾病。
二零二三年二月，李某在一次加班后突然出现意识丧失、四肢抽搐等症状，被同事紧急送往医院。经过脑电图、核磁共振等一系列检查，李某被确诊为“局灶性癫痫”。此后半年内，李某规律服药，但病情反复，医生建议进行手术治疗。李某于二零二三年九月接受了癫痫病灶切除术，术后恢复良好，但医疗费用高昂。
出院后，李某整理材料向保险公司申请重大疾病保险金。然而，保险公司在调查其既往就诊记录后，于二零二三年十一月发出《拒赔通知书》，理由是：李某在投保前曾因“高热惊厥”就诊，且病历中记载“不排除癫痫可能”，属于投保前已存在的既往症，李某未如实告知，故解除合同并拒绝赔付。
李某感到十分委屈。他认为，投保前那次急诊只是普通的高热惊厥，医生从未给出癫痫的明确诊断，自己也没有隐瞒任何确诊疾病。保险公司仅凭一句“不排除癫痫可能”就认定他带病投保，实在难以接受。多次与保险公司沟通无果后，李某通过朋友介绍找到了泽良律师事务所，希望专业律师能帮他讨回公道。
本案的核心法律争议在于：保险公司以“既往症”及“未如实告知”为由拒赔是否成立？具体而言，李某投保前的高热惊厥就诊记录是否构成癫痫的“既往症”？保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付？
泽良保险拒赔律师在接受委托后，迅速组成专案小组，对案件进行了全面分析。
第一，保险公司主张李某投保前已存在癫痫相关症状，属于既往症。其依据是急诊病历中“不排除癫痫可能”的记载，认为李某故意隐瞒。
第二，保险公司还提出，即使不构成既往症，李某在投保时未如实告知该次就诊经历，违反了如实告知义务，保险公司有权解除合同。
李某则感到非常无助：“我根本不知道自己有癫痫，医生也没确诊，怎么就成了带病投保？保险公司收了我这么多年保费，现在却拿几年前的一次急诊说事。”
泽良律师在了解案情后，认为本案的关键在于医学诊断的明确性与保险条款的解释规则。律师向李某详细解释了相关法律规定，并迅速制定了诉讼策略。
泽良律师发现，急诊病历中虽然记载“不排除癫痫可能”，但并未给出明确诊断，且当时医生仅建议观察，未开具抗癫痫药物。根据医学常识，癫痫的诊断需要结合脑电图、临床症状及发作史等综合判断，仅凭一次高热惊厥和“不排除”的表述，远未达到确诊标准。因此，该次就诊不构成保险条款意义上的“既往症”。
保险条款对“既往症”的定义通常为“投保前已患有的、已知或应当知道的疾病”。泽良律师指出，根据《保险法》第三十条，对合同条款有争议时，应作有利于被保险人的解释。保险公司将“不排除癫痫可能”扩大解释为既往症，明显加重了投保人的责任，属于限缩性解释，不应得到支持。
关于如实告知义务，泽良律师认为，投保时保险公司采用的是电子问卷，问题笼统，未明确询问“是否有过热热惊厥”或“是否曾被建议排查癫痫”。根据《保险法司法解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。李某对问卷中“是否患有癫痫”勾选“否”，符合其当时的认知，不存在故意或重大过失。
在证据策略方面，泽良律师指导李某调取了投保前那次急诊的完整病历，并申请法院委托司法鉴定机构对“投保前是否已明确诊断为癫痫”进行鉴定。同时，律师还收集了李某投保后连续多年缴纳保费的记录、历年体检报告等，证明李某在投保后长达三年多的时间内并未出现癫痫症状，进一步佐证其投保时并不知晓患病。
泽良律师预判，保险公司可能会在诉讼中强调“不排除癫痫可能”这一记载，并试图证明李某存在隐瞒故意。为此，律师提前准备了医学专家意见，说明高热惊厥与癫痫的区别，以及癫痫诊断的严格标准。此外，律师还针对保险公司的免责条款提出了提示说明义务的质疑，认为保险公司未对“既往症”的具体含义进行明确说明。
在充分准备后，泽良律师代理李某向法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金六十八万元。
庭审中，保险公司坚持拒赔立场，主张李某投保前已存在癫痫相关症状，且未如实告知，保险公司有权解除合同。泽良律师则针锋相对，指出急诊病历中的“不排除”并非确诊，且保险公司未能证明李某在投保时已知晓自己患有癫痫。律师还强调，保险公司在投保时并未对“既往症”条款进行明确说明，该条款对李某不产生效力。
法院经审理后认为，根据现有证据，李某投保前的就诊记录并未明确诊断为癫痫，保险公司将“不排除癫痫可能”等同于既往症，缺乏事实依据。同时，保险公司未能证明李某存在故意或重大过失未告知的情形，其解除合同并拒赔的主张不能成立。法院采纳了泽良律师关于医学诊断标准和条款解释规则的观点，驳回了保险公司的抗辩。
最终，法院判决保险公司向李某支付保险金六十八万元。拿到判决书的那一刻，李某感慨万千：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道还能怎么办。他们不仅帮我理清了复杂的医学问题，还让我重新相信了法律。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数三百六十余人，多次荣登央视《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案一万五千余件。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等。若您也遇到保险拒赔问题，可联系泽良保险拒赔律师咨询。
