投保时究竟有没有义务把多年前的一次门诊记录翻出来逐项告知？如果保险公司在投保环节没有仔细询问，出险后却以“带病投保”为由拒赔，这个理由能否站得住脚？这是重疾险理赔纠纷中一个常见却极易被忽视的法律争议。
保险法确立的规则是：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人未询问的事项，投保人无须主动告知。本案中，苏州一位企业职工李某因癫痫相关治疗申请重疾险理赔被拒，泽良律师事务所保险拒赔律师从健康告知询问范围与免责条款提示说明义务入手，突破“未如实告知”抗辩，最终助力获赔六十八万元保险金。
李某是苏州一家企业的普通职工，多年前曾因一次短暂意识障碍前往医院就诊，当时门诊病历上记载了初步诊断意见，但并未确诊为癫痫，医生也未建议长期服药，此后数年李某生活工作一切正常，未再因此就医。2021年，李某通过保险代理人投保了一份重疾险，保额数十万元。投保时代理人手持平板电脑逐项询问健康告知事项，李某均如实作答，对于代理人未提及的既往门诊记录，李某并未主动展开说明。
2023年，李某因反复发作性意识障碍前往苏州当地医院就诊，经脑电图及影像学检查，被明确诊断为癫痫，并接受了规范治疗。此后，李某的病情符合保险合同约定的重大疾病赔付条件，遂向保险公司提交理赔申请。
保险公司的第一反应是拒赔。其调取了李某投保前的门诊记录，认为李某在投保前已有就诊记录，属于“带病投保”，投保时未如实告知既往病史，严重影响其承保决定，据此发出拒赔通知书，并主张解除保险合同。
保险公司的理由是：李某投保前存在就诊记录，该记录载有疑似癫痫的诊断意见，属于健康告知中应告知的“神经系统疾病”，李某未告知，构成重大过失甚至故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同并拒绝赔付。
而李某的真实感受是：投保时代理人问什么他就答什么，从未有人问过他有没有癫痫或神经系统疾病；那次门诊只是短暂不适，医生也没有确诊，他根本不认为自己患有什么重大疾病，更没想到这会成为保险公司拒赔的理由。面对一纸拒赔通知，他既委屈又无助，不知道接下来该怎么办。
经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所咨询。保险拒赔律师在详细查阅其投保资料、门诊病历和拒赔通知后，认为案件的核心法律争议在于：投保人是否违反了如实告知义务，以及保险公司是否就健康告知事项尽到了明确询问和提示说明义务。
关键突破点有三。第一，告知义务的范围以保险人询问为限。保险法第十六条明确规定，投保人仅在保险人询问的范围内承担如实告知义务。律师调取了投保时的电子投保流程记录，发现健康告知页面中关于神经系统疾病的询问项并未被代理人重点提示，李某的作答均基于代理人逐项提问，对于未询问事项，李某不负主动告知义务。第二，门诊记录不等于确诊疾病。李某投保前的门诊病历仅记载“疑似”“待排”等初步意见，并未确诊癫痫，也未进行系统治疗，不属于保险合同健康告知中“已确诊疾病”的范畴。第三，保险公司未充分履行提示说明义务。对于免除保险人责任的条款，保险法要求保险人作出足以引起投保人注意的提示并明确说明，本案中保险公司未能举证证明其就“带病投保”免责条款向李某进行了明确说明，该条款对李某不产生效力。
在证据策略上，律师指导李某收集并固定了投保时的电子投保记录、代理人沟通记录、投保前门诊病历原件、本次确诊的脑电图与影像学报告、住院病历及医疗费票据，同时申请调取保险公司健康告知页面的后台操作日志，以证明代理人询问的具体范围。针对保险公司可能主张的“故意隐瞒”，律师提前准备了李某投保前数年无癫痫就诊记录、无长期服药记录的证明，用以说明其不存在主观恶意。
预判到保险公司可能以“带病投保”为由坚持解除合同并拒赔，律师制定了以“询问范围有限 未确诊疾病 提示说明不足”为主线的诉讼策略，同时准备了调解方案，争取快速回款。
最终，泽良律师事务所保险拒赔律师代理李某向法院提起诉讼，请求保险公司支付重大疾病保险金。庭审中，双方围绕健康告知询问范围和免责条款效力展开交锋。保险公司坚持李某投保前已有就诊记录，属于未如实告知；我方则当庭出示投保流程记录，指出代理人未就神经系统疾病进行明确询问，且门诊记录仅为疑似诊断，不构成确诊疾病，同时强调保险公司未就免责条款尽到提示说明义务。
法院经审理认定：李某投保时保险人询问的范围未涵盖涉案门诊记录所涉事项，李某不负主动告知义务；投保前门诊病历未确诊癫痫，不属于健康告知中的“已确诊疾病”；保险公司未能举证证明其就免责条款履行了明确说明义务，相关条款不产生效力。最终，法院采纳了我方观点，判决保险公司向李某支付保险金六十八万元。
拿到判决书的那一刻，李某说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我可能真的就放弃了。他们把我投保时的每一个细节都翻了出来，让我觉得这件事终于有人认真在办。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件，业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等领域。如遇保险拒赔纠纷，可向泽良律师事务所保险拒赔律师咨询。
