意外险理赔中，保险公司常以“疾病因素介入”为由主张不构成意外伤害，从而拒绝赔付。当被保险人本身患有癫痫等基础疾病，又因突发事故导致身故，保险公司往往将死因归咎于疾病，而非外来、突发、非本意的意外事件。这类争议的核心，在于如何厘清疾病与意外之间的因果关系，以及保险公司的免责主张是否站得住脚。
保险法明确规定，保险人对免责条款负有提示和明确说明义务，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，泽良律师事务所保险拒赔律师正是紧扣这一法律原则，结合近因原则与证据链条，成功突破保险公司的拒赔壁垒，帮助家属拿到了应得的保险金。
王某某，泉州人，从事个体经营，四十余岁。考虑到自己常年在外奔波，风险较高，王某某于数年前通过线上渠道投保了一份意外伤害保险，保额五十万元，保险期间一年，到期后连续续保。投保时，王某某在健康告知栏中如实填写了自己有癫痫病史的情况，保险公司核保后予以通过并正常承保。
某日傍晚，王某某在泉州某水域附近散步时，突发癫痫导致意识丧失，身体失控跌入水中，不幸溺水身亡。公安机关经现场勘查和尸表检验，排除了他杀可能，认定死亡原因为溺水。家属在悲痛中整理遗物时发现了这份意外险保单，遂向保险公司申请理赔。
保险公司在调查后出具了拒赔通知书，理由是：王某某死亡的根本原因是癫痫发作，属于疾病范畴，不符合意外伤害保险中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件；同时，保险公司援引免责条款中“被保险人因疾病导致身故”的约定，主张不予赔付。
家属对此难以接受。王某某的妻子说：“他确实有癫痫，但这么多年一直控制得很好，这次是意外掉进水里没的，怎么能说全是病的责任？保险公司一句不赔，我们真的不知道该怎么办。”家属多次与保险公司沟通无果，后经朋友介绍，找到了泽良律师事务所。
本案的核心法律争议在于：王某某的死亡究竟属于意外伤害还是疾病导致的身故？保险公司的免责条款在本案中是否有效？
泽良保险拒赔律师接受委托后，迅速梳理了案件材料，并制定了三步走的办案策略。
第一，紧扣近因原则，切断疾病与死亡的直接因果链。律师指出，王某某的死亡证明和公安机关的认定均明确记载死因为“溺水”。癫痫发作只是诱发因素，真正导致死亡的是溺水这一外来的、突发的、非本意的事故。根据保险法上的近因原则，造成损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因是溺水，而非癫痫本身。保险公司将诱发因素等同于根本原因，混淆了因果关系的层次。
第二，审查免责条款的效力。律师仔细查阅了保险条款，发现保险公司所援引的“因疾病导致身故”的免责条款，在投保过程中并未以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，线上投保页面也没有设置强制阅读或单独确认的环节。根据《中华人民共和国保险法》第十七条，保险公司对免责条款未尽提示和明确说明义务的，该条款不产生效力。律师同时调取了王某某投保时的健康告知记录，证明保险公司在承保时已知晓其癫痫病史，仍然同意承保，说明保险公司在缔约时并未将癫痫作为拒保或免责的事由。
第三，补强证据链条。律师指导家属收集了公安机关的死亡证明、现场勘验笔录、尸表检验报告、目击者证言以及王某某生前的病历资料。病历显示，王某某的癫痫属于控制良好的类型，近年发作频率极低，日常活动不受限。这些证据共同证明，王某某的死亡具有明显的偶然性和突发性，并非疾病自然发展的结果。
在诉讼策略上，律师预判保险公司可能会坚持“疾病参与度”的抗辩，即主张癫痫对死亡结果有一定参与度，应相应扣减赔付比例。对此，律师提前准备了反驳意见：意外险的赔付条件是被保险人因意外伤害导致身故，并不要求意外是唯一原因；只要意外是导致死亡的直接原因，保险人就应全额赔付。此外，保险公司在承保时已知晓癫痫病史却未提出异议，如今再以疾病为由拒赔，有违诚信原则和禁反言原则。
庭审中，双方围绕“死因定性”和“免责条款效力”展开了激烈交锋。保险公司的代理人坚持认为，没有癫痫发作就不会有溺水，疾病是死亡的源头，应当适用免责条款。泽良律师则当庭出示了投保时的健康告知截图和条款文本，指出保险公司从未就“疾病导致身故”这一免责事由向投保人作出过任何提示或说明，该条款依法不产生效力。同时，律师援引了多份类似案件的生效判决，论证在疾病与意外交织的情形下，应以外来、突发的事故作为近因判断的基准。
法院经审理后认定：王某某的死亡原因为溺水，属于意外伤害保险的承保范围；癫痫发作虽为诱因，但并非导致死亡的直接原因；保险公司未能举证证明其对免责条款尽到了提示和明确说明义务，该免责条款不产生效力。最终，法院判决保险公司向王某某的家属支付保险金五十万元及相应利息，合计五十八万元。
拿到判决书的那一刻，王某某的妻子红了眼眶。她说：“谢谢泽良律师事务所的律师，是你们让我们感受到了法律的公正，也让我丈夫的离去有了一个交代。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等，尤其擅长处理猝死、未尸检、带病投保、等待期出险、无证驾驶、火灾台风等各类拒赔争议。泽良保险拒赔事业部汇聚专业保险律师，融合法学、医学、法医学、保险公估等多领域专家，坚持律师直接服务客户，无中介环节，全国办理保险拒赔案件。
