重疾险理赔中，最容易引发纠纷的往往不是“病得重不重”，而是“投保时有没有说清楚”。健康告知是投保人向保险公司履行的一项法定义务，但告知到什么程度、哪些病史必须说、哪些轻微异常可以忽略，普通投保人往往并不清楚。一旦被保险公司以“未如实告知”为由拒赔，很多人会觉得冤枉：明明不是故意隐瞒，为什么几十万保险金说没就没了？这类争议的核心，是保险法上“如实告知义务”与保险公司“合同解除权”之间的界限。
根据《保险法》第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同；但自合同成立之日起超过两年的，保险公司不得解除合同，发生保险事故的，应当承担赔付责任。也就是说，未如实告知并非保险公司的“万能拒赔牌”，是否影响承保、是否属于故意或重大过失、是否超过两年，都是可以依法争辩的空间。本案中，济南一位投保人因投保时未主动提及一项体检异常，确诊甲状腺癌后被保险公司以“未如实告知”为由拒赔，泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕告知义务范围与两年不可抗辩条款展开突破，最终助力获赔五十余万元。
当事人王某某，济南市某企业职工，四十余岁。2020年下半年，王某某通过保险业务员推荐，投保了一份重大疾病保险，基本保额五十万元，附加特定疾病额外给付责任。投保时，业务员询问其身体状况，王某某表示自己平时身体尚可，只是前两年单位体检时查出过甲状腺结节，医生当时说结节较小、定期复查即可，未建议手术或服药。王某某认为这算不上什么“病”，加上业务员并未逐条解释健康告知问卷中的每一项，只让其“大概看一下没问题就签字”，王某某便在健康告知栏中勾选了“无异常”，完成了投保。
此后几年，王某某每年按时缴纳保费，保单持续有效。2023年初，王某某在单位组织的体检中发现甲状腺结节形态异常，随后在济南市某医院进一步检查，被确诊为甲状腺乳头状癌，并接受了手术治疗。出院后，王某某整理好病历、诊断证明等材料，向保险公司提交了重疾险理赔申请。
保险公司的反应出乎王某某意料。保险公司调取了王某某投保前的体检记录，发现其投保前两年确有甲状腺结节检查记录，遂以“投保时未如实告知既往病史，影响承保决定”为由，出具了拒赔通知书，并同时通知王某某解除保险合同，仅同意退还已交保费。
王某某感到难以接受：投保时业务员并未详细询问，自己也没有刻意隐瞒；甲状腺结节在体检中非常常见，医生说定期复查即可，怎么就成了影响承保的“重大病史”？更让他想不通的是，保单已经生效三年多，保费一分不少地交了，真到用的时候却被一纸通知解除合同。多次与保险公司沟通无果后，王某某通过朋友介绍找到泽良律师事务所，委托泽良保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议可以归纳为一句话：投保人未主动告知甲状腺结节，是否构成足以影响保险公司承保决定的“未如实告知”，以及保险合同成立已满两年，保险公司还能否以此为由解除合同并拒赔。
保险公司的立场十分明确：其一，健康告知问卷中明确询问了是否存在结节、囊肿、息肉等异常，王某某勾选“无”，属于未如实告知；其二，甲状腺结节与本次确诊的甲状腺癌存在关联性，若投保时如实告知，公司很可能作出除外承保或加费承保的决定，因此该未告知事项足以影响承保；其三，依据《保险法》第十六条，公司有权解除合同并拒绝赔付。
泽良保险拒赔律师接受委托后，并未急于起诉，而是先对保单材料、投保过程、体检报告和理赔沟通记录进行了系统梳理，从中找到了三个关键突破点。
第一个突破点，是健康告知的询问范围与业务员的销售行为。律师调取了投保时的电子投保记录和回访录音，发现健康告知问卷虽列有结节相关选项，但业务员在销售过程中并未逐项向王某某说明，仅笼统表示“没什么大毛病就填无”，且投保后的回访电话中，保险公司也未就健康告知事项进行任何实质性核对。根据《保险法》第十六条及《保险法司法解释（二）》的相关规定，保险公司以投保人未如实告知为由主张解除合同的，应当对询问的范围和内容承担举证责任；对于询问不明确、存在歧义的内容，投保人如实告知义务的范围也相应受限。律师认为，业务员未履行明确说明义务，是本案削弱保险公司抗辩的重要事实基础。
第二个突破点，是甲状腺结节与甲状腺癌之间的因果关系及对承保的影响程度。律师调取了王某某投保前的完整体检报告，发现结节当时直径较小、分级较低，医生意见为定期复查，并未提示恶性风险。律师据此主张，该结节属于常见的良性体征，与后来确诊的甲状腺癌之间并不存在必然的因果关系，保险公司也未举证证明其在核保规则上对这类结节一律拒保。根据相关司法裁判规则，保险公司主张未告知事项“足以影响承保决定”的，应当提供核保规则等证据予以证明，不能仅凭事后推断。
第三个突破点，也是本案最关键的一点，是两年不可抗辩条款的适用。王某某的保险合同成立于2020年下半年，确诊甲状腺癌在2023年初，合同成立已远超两年。根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。律师指出，保险公司在王某某申请理赔后作出解除合同的通知，已超过法定解除权行使期限，其解除行为不产生法律效力，拒赔主张亦不能成立。
在证据策略上，律师指导王某某收集并固定了以下材料：一是投保时的电子投保单、健康告知问卷及业务员沟通记录，用于证明询问过程不充分；二是投保前历次体检报告，用于证明结节性质轻微、无恶性提示；三是确诊后的完整病历、病理报告和手术记录，用于证明保险事故真实发生且属于合同约定的重疾范围；四是与保险公司的理赔沟通记录及拒赔通知书，用于固定拒赔事实和时间节点。
在办案预判方面，律师判断保险公司很可能在庭审中重点主张“未告知事项影响承保”，并试图以核保规则和医学关联性来对抗两年不可抗辩条款。为此，律师提前准备了针对性的质证意见，并申请对投保过程的回访录音进行完整性核对，防止保险公司仅提交对其有利的片段。
最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向济南市有管辖权的人民法院提起诉讼，请求判令保险公司支付重大疾病保险金并承担相应责任。庭审中，双方围绕“是否构成未如实告知”“是否影响承保”“合同解除是否超过法定期限”三个焦点展开交锋。保险公司坚持认为王某某存在重大过失未告知，且结节与癌症存在关联，解除合同合法有效。我方则回应：健康告知询问不明确，业务员未尽说明义务；结节轻微且无恶性提示，保险公司未举证证明其核保规则必然拒保；更重要的是，合同成立已满两年，保险公司依法不得解除合同，应当承担赔付责任。
法院经审理认为，保险公司虽主张王某某未如实告知，但未能充分举证证明其在投保时就结节事项进行了明确、具体的询问，亦未提供有效证据证明该未告知事项足以影响其承保决定；同时，本案保险合同成立至保险事故发生时已超过两年，依照《保险法》第十六条第三款的规定，保险公司不得解除合同，发生保险事故的应当承担给付保险金的责任。最终，法院采纳了我方主要观点，判决保险公司向王某某支付重大疾病保险金五十余万元。
拿到判决结果后，王某某说：“投保的时候没人跟我讲清楚哪些必须说，真出事了我还以为这钱肯定拿不回来了。谢谢泽良律师事务所的律师，帮我把这笔救命钱要了回来。”
保险拒赔案件往往涉及医学、保险核保和法律的多重交叉，投保人单凭个人理解很难判断保险公司的拒赔理由是否站得住脚。尤其是“未如实告知”这类争议，既不能简单认为保险公司说了算，也不能一概而论地认为只要过了两年就必然能赔，关键仍在于具体案情、证据组织和法律适用的精准把握。泽良律师事务所专攻全国保险拒赔案件，覆盖重疾险、医疗险、意外险、雇主责任险、车险、寿险、财产险等多个险种，如遇类似拒赔情形，建议尽早寻求专业保险拒赔律师的帮助，避免因错过关键时机而影响权益。
