在保险理赔实务中，「未如实告知」是保险公司拒赔时最常援引的理由之一。投保人在投保时是否履行了健康告知义务、未告知的事项是否足以影响保险公司承保决定、保险公司是否在法定期限内行使解除权，这些问题往往成为理赔纠纷的核心争议。对于普通投保人而言，一纸拒赔通知背后，是治疗费用的重压和对保险信任的动摇。
保险合同是最大诚信合同，但如实告知义务的边界并非由保险公司单方界定。本案中，济南一位投保人因罹患肺癌申请重疾险理赔，保险公司以投保前存在体检异常未告知为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知询问范围、解除权行使期限及近因关系展开论证，最终助力当事人获赔七十八万元保险金。
王某某，男，四十七岁，济南市某企业职工。2018年，王某某在济南市一家保险公司投保了一份重大疾病保险，基本保额五十万元，附加特定疾病保障。投保时，保险代理人指导其填写健康告知问卷，王某某就问卷中明确列出的问题逐项作了回答，对于问卷未提及的体检项目，未作额外说明。
2022年秋，王某某在单位组织的年度体检中发现肺部结节，随后在济南市某医院进一步检查，被确诊为右肺腺癌。确诊后，王某某立即向保险公司提交了理赔申请，包括诊断证明、病理报告、住院病历等材料。
保险公司收到理赔申请后，调取了王某某的医保就诊记录和体检档案。保险公司发现，王某某在2017年的一次体检中曾提示「肺部纹理增粗，建议随访」，但投保时未在健康告知中提及该项。据此，保险公司以「投保人未如实告知既往健康状况，影响承保决定」为由，作出拒赔通知，并同时通知解除保险合同。
王某某感到十分委屈。他回忆，投保时代理人只让他按问卷填写，问卷里并没有问到「肺部纹理增粗」这类描述，而且2017年体检后医生也并未要求他治疗或复查，自己根本没有把它当作一种疾病。如今确诊肺癌，保险公司却翻出几年前的体检记录来拒赔，让他既愤怒又无助。
经朋友介绍，王某某找到泽良律师事务所保险拒赔律师。在初步了解案情后，律师判断本案的关键在于：保险公司是否就相关事项进行了明确询问、王某某未告知的内容是否属于「重要事实」、以及保险公司解除合同是否超过了法定期限。
本案的核心法律争议可以归纳为：投保人在投保时未告知体检中的非特异性描述，是否构成《保险法》意义上的「未如实告知」，以及保险公司据此拒赔并解除合同是否合法。
保险公司主张：王某某在2017年体检中已有肺部异常提示，投保时未如实告知，违反了如实告知义务；该事项足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率，故有权解除合同并拒绝赔付。
王某某则认为：投保时保险公司并未就体检中的「肺部纹理增粗」进行询问，自己并非故意隐瞒；且该描述并非明确诊断，与后来的肺癌之间是否存在直接关联，保险公司并未提供充分依据。
泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，迅速梳理了案件的关键事实，并制定了三步走的突破策略。
第一，审查健康告知问卷的具体内容。律师调取了投保时的健康告知问卷原件，发现问卷中关于呼吸系统的问题仅询问「是否曾患有肺结核、支气管扩张、哮喘等疾病」，并未询问「肺部纹理增粗」等影像学描述。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，保险人未询问的，投保人无主动告知义务。
第二，审查保险合同解除权的行使期限。律师发现，保险公司在2022年11月收到理赔申请后，于2023年1月才发出拒赔及解除合同通知。根据《保险法》第十六条第三款，保险人自知道有解除事由之日起超过三十日不行使而消灭。保险公司在调查取证后未在三十日内行使解除权，其解除行为已超过法定期限。
第三，论证未告知事项与保险事故之间的因果关系。律师指出，2017年体检中的「肺部纹理增粗」属于非特异性影像描述，并非明确诊断，且与五年后确诊的肺癌之间无直接医学因果关系。保险公司未能举证证明该未告知事项对本次保险事故的发生具有严重影响。
在证据策略方面，律师指导王某某收集了以下关键证据：2018年投保时的全套投保材料，包括健康告知问卷、投保提示书；2017年体检报告原件及后续历次体检报告；济南市某医院出具的肺癌诊断证明、病理报告及完整住院病历；与保险代理人沟通的微信记录，证明投保时代理人并未就体检异常进行特别询问；保险公司拒赔通知及解除合同通知的原件。
在办案预判方面，律师分析保险公司可能采取的策略包括：强调投保人存在「重大过失」未告知；主张体检异常属于应当主动告知的事项；以及援引不可抗辩条款的例外情形。为此，律师提前准备了类案检索报告，重点梳理了山东省内及全国范围内关于健康告知询问范围的生效裁判观点，并申请了医学专家辅助人出具专业意见，说明「肺部纹理增粗」与肺癌之间的医学关联性。
最终，律师代理王某某向济南市历下区人民法院提起诉讼，请求确认保险公司解除合同行为无效，并判令其支付保险金。
庭审中，双方围绕健康告知义务的范围和解除权期限展开了激烈交锋。
第一个关键回合：保险公司主张王某某在2017年体检中已有肺部异常，投保时未告知，构成重大过失未如实告知。我方回应，健康告知问卷中并未就「肺部纹理增粗」进行询问，根据司法解释，投保人仅对保险人询问的事项承担如实告知义务，未询问的事项不属于告知范围。法院经审查投保材料后，采纳了我方观点，认定保险公司未就相关事项进行明确询问。
第二个关键回合：保险公司辩称其解除合同并未超过法定期限，因为其调查需要时间。我方指出，保险公司于2022年11月15日收到理赔申请，2022年12月10日已完成调查并知晓所谓解除事由，但直至2023年1月20日才发出解除通知，已超过三十日的法定期限。法院经审理查明后，认定保险公司解除权已消灭。
济南市历下区人民法院经审理认为：保险公司在投保时未就「肺部纹理增粗」事项进行询问，王某某不负有主动告知义务；保险公司行使合同解除权已超过法定期限，解除行为不发生法律效力；王某某所患肺癌属于保险合同约定的重大疾病范围，保险公司应当承担给付保险金的责任。
最终，法院判决保险公司向王某某支付重大疾病保险金七十八万元，并豁免后续保费。判决生效后，保险公司按期履行了赔付义务。
拿到理赔款后，王某某说：「确诊以后，保险公司一纸拒赔通知让我几乎绝望。如果不是泽良律师事务所的律师认真帮我梳理证据、找到法律依据，我真的不知道还能不能撑下去。这笔钱不仅解决了治疗费用，也让我重新相信，保险合同是讲道理的。」
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以「垫付差旅费后收费」的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。业务覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等领域，擅长处理未如实告知、等待期出险、既往症、免责条款争议等各类拒赔纠纷。
