在保险理赔纠纷中，因“未如实告知”被拒赔，是重疾险争议里最常见、也最容易让投保人感到无助的一类。保险公司往往以投保时未完整填写健康问卷、未主动说明既往病史为由，直接发出拒赔通知，甚至解除合同。但对于普通投保人而言，健康告知的边界在哪里、哪些病史需要告知、保险公司是否尽到了询问义务，常常是一头雾水。
法律的基本原则是：投保人仅在保险公司明确询问的范围内承担如实告知义务，且保险公司不能以事后发现的未告知事项随意拒赔。本案中，济南一位企业职工李某，就因投保重疾险时未告知一项体检异常，在确诊肺癌后被保险公司拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知的询问范围、因果关系及保险公司的提示说明义务展开论证，最终帮助当事人获赔七十九万元保险金。
【案情描述】
李某，男，四十余岁，济南市某企业职工。2021年，李某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保额八十万元，保险期间为终身，缴费期二十年。投保时，保险公司通过电子投保单询问了若干健康问题，其中包括“是否曾患有或被告知患有恶性肿瘤、结节、息肉、囊肿等疾病”。李某在投保单上勾选了“否”，并签字确认。
2023年初，李某在单位组织的年度体检中，发现肺部有阴影，随后前往医院进一步检查，最终确诊为右肺腺癌。确诊后，李某向保险公司提交了理赔申请。保险公司在调查过程中发现，李某在2020年的一次体检中，曾被查出“甲状腺结节（TI-RADS 3类）”，但投保时未在健康告知中提及。
保险公司随即以“未如实告知既往病史”为由，向李某发出《拒赔通知书》，并同时通知解除保险合同、不退还保费。保险公司的理由是：李某在投保时隐瞒了甲状腺结节病史，该病史属于健康告知询问范围内的“结节”，足以影响保险公司是否同意承保或提高保费，因此拒绝赔付。
李某感到非常委屈。他认为，甲状腺结节是常见的体检异常，医生当时也说是良性倾向、定期复查即可，自己根本没有把它当成一种“病”，更不知道这需要向保险公司专门说明。面对高额的治疗费用和保险公司的强硬态度，李某一度不知所措。
经朋友介绍，李某联系到泽良律师事务所保险拒赔律师。在初步了解案情后，律师认为本案的核心争议并不在于李某是否“隐瞒”，而在于保险公司的健康告知询问是否明确、甲状腺结节与本次肺癌之间是否存在因果关系，以及保险公司是否尽到了充分的提示说明义务。
【争议焦点】
保险公司的核心主张是：李某投保时未告知甲状腺结节病史，违反了如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。
而李某的真实感受是：自己并非有意隐瞒，甲状腺结节与肺癌毫无关系，保险公司是在“鸡蛋里挑骨头”，不想赔钱。
本案的核心法律争议可以概括为：投保人未告知甲状腺结节，是否构成保险法上的“未如实告知”，以及保险公司能否据此拒绝赔付肺癌保险金。
【法律分析与策略】
泽良保险拒赔律师在接受委托后，迅速梳理了投保材料、体检报告、理赔通知及保险合同条款，确定了三个关键突破点。
第一，保险公司的健康告知询问是否明确具体。律师发现，投保单中关于“结节”的询问并未对结节部位、性质、大小及是否需进一步诊治作出具体限定，属于概括性询问。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，保险公司以投保人违反如实告知义务为由主张解除合同的，应当证明其询问是明确、具体的。对于这种概括性询问，投保人难以准确判断是否需要告知，不宜认定为故意或重大过失未告知。
第二，甲状腺结节与肺癌之间不存在因果关系。律师指出，保险法第十六条规定的解除权，须以未告知事项“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”为前提。本案中，李某所患为肺癌，与甲状腺结节在医学上并无直接关联，保险公司亦未举证证明甲状腺结节会影响其承保肺癌风险。因此，即便存在未告知情形，保险公司也不得据此拒绝赔付本次肺癌保险金。
第三，保险公司是否尽到提示和明确说明义务。律师调取了电子投保流程记录，发现保险公司在投保页面中并未对“结节”等医学概念进行通俗化解释，也未设置强制阅读或弹窗提示。对于普通投保人而言，难以理解“结节”是否包含所有部位的结节，保险公司未尽到充分的提示说明义务，应当承担相应不利后果。
在证据策略上，律师指导李某收集了2020年体检报告、2023年确诊肺癌的病理报告、投保单电子截图、保险公司拒赔通知书及保险合同条款。同时，律师申请调取了投保时的电话回访录音，证明保险公司在回访中仅泛泛询问“是否了解保险责任和责任免除”，并未就健康告知事项进行具体确认。
律师预判，保险公司可能会在诉讼中主张李某系“故意”未告知，从而要求解除合同并不退还保费。为此，律师提前准备了类案检索报告，梳理了多地法院关于“结节未告知”但判决保险公司败诉的案例，以证明该类情形在司法实践中通常不被认定为故意隐瞒。
最终，律师代理李某向济南市历下区人民法院提起诉讼，请求确认保险公司拒赔行为无效，判令其支付重大疾病保险金八十万元并豁免后续保费。
【办案结果】
庭审中，保险公司坚持认为李某未告知甲状腺结节，属于故意隐瞒，拒绝赔付。
我方律师当庭指出：第一，保险公司的询问是概括性的，未明确指向甲状腺结节，李某没有隐瞒的主观故意；第二，甲状腺结节与肺癌没有医学上的因果关系，保险公司不能以无关事项拒赔；第三，保险公司在投保时未对“结节”进行解释说明，不能将理解偏差的责任转嫁给投保人。
法院经审理后认定：保险公司在健康告知中关于“结节”的询问不够明确具体，李某未告知甲状腺结节的行为不构成故意或重大过失；且甲状腺结节与李某所患肺癌之间无直接因果关系，不影响保险公司对肺癌风险的评估。保险公司以未如实告知为由拒绝赔付，缺乏事实和法律依据。
最终，法院判决保险公司向李某支付重大疾病保险金七十九万元，并豁免后续保费。双方均未上诉，判决已生效。
【结尾】
拿到判决书后，李某感慨地说：“如果不是遇到泽良律师事务所的保险拒赔律师，我可能真的就放弃了。他们让我明白，保险公司的拒赔理由并不是铁板一块，法律会保护投保人的合理期待。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。
如您或您的家人也遭遇保险拒赔，尤其是因未如实告知、带病投保、等待期出险等理由被拒赔，可联系泽良律师事务所保险拒赔律师进行专业评估。
