保险理赔纠纷中，最容易引发争议的，往往不是事故本身是否真实，而是保险公司以“既往症”“未如实告知”为由拒绝赔付。很多投保人认为自己买保险时已经如实回答，出险后却被一纸拒赔通知打乱全部计划。医疗险中的癫痫相关治疗费用拒赔，就是这类争议的典型代表。
保险合同是最大诚信合同，但诚信义务并非只约束投保人一方，保险公司同样应当对条款尽到提示和明确说明义务。本案中，泉州一位当事人因癫痫住院治疗产生大额医疗费用，保险公司以“既往症不属于保险责任”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知范围、既往症条款效力和因果关系层层突破，最终助力当事人获赔五十八万元。
当事人王某某，泉州人，从事个体经营。数年前，王某某在一次体检中曾被提示脑电图轻度异常，但当时并无明确诊断，也未接受系统治疗，日常生活和工作未受影响。出于对家庭医疗保障的考虑，王某某通过线上渠道投保了一份医疗险，投保时按照健康告知页面的询问逐项作答，对于未被问及的事项未作额外说明。
投保后一年多，王某某因突发意识障碍伴肢体抽搐被送医，经检查诊断为癫痫，随后住院接受治疗。此后一段时间内，王某某多次复诊和调整用药，累计产生医疗费用数十万元。对普通家庭而言，这笔支出压力不小。王某某整理材料向保险公司申请理赔，期待医疗险能够分担大部分费用。
然而，保险公司的回复是一份拒赔通知书。保险公司调取了王某某投保前的体检记录，认为脑电图异常提示其投保前已存在神经系统异常，属于“既往症”，并主张王某某投保时未如实告知，据此拒绝赔付全部医疗费用。
收到拒赔通知后，王某某感到难以接受。他反复说明，投保时根本没有确诊癫痫，体检报告也只是提示性描述，自己并非故意隐瞒。更让他无助的是，面对保险公司列出的条款和医学名词，他不知从何反驳，也不清楚该走什么程序。经朋友介绍，王某某找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师处理此案。
本案的核心法律争议可以归纳为一句话：投保前仅有脑电图轻度异常、未确诊癫痫，保险公司能否以既往症和未如实告知为由拒赔医疗险？
保险公司的立场十分明确。其一，王某某投保前的体检记录已显示脑电图异常，说明其神经系统存在基础问题，癫痫并非投保后新发疾病，属于既往症范畴。其二，投保时王某某未主动告知该项异常，违反如实告知义务，保险公司有权解除合同并拒绝赔付。其三，医疗险条款明确约定既往症不属于保险责任范围，拒赔具有合同依据。
泽良保险拒赔律师接受委托后，没有急于下结论，而是先对保险合同、投保页面和病历材料进行逐项梳理，形成了三个关键突破点。
第一个突破点，健康告知的询问范围有限。律师发现，投保页面关于神经系统疾病的询问，指向的是“是否曾被确诊患有癫痫、脑部疾病”等具体问题，而王某某投保前仅有脑电图轻度异常，从未被确诊任何神经系统疾病。根据保险法及相关司法解释，投保人的如实告知义务以保险公司询问的范围为限，询问采用概括性表述的，投保人没有主动扩展说明的义务。保险公司以未告知脑电图异常为由主张解除合同，缺乏事实基础。
第二个突破点，“既往症”条款的提示说明义务履行存疑。律师逐页核对投保流程后发现，既往症免责条款虽然写在合同中，但投保页面未以加粗、弹窗或单独确认等方式作出足以引起注意的提示，保险公司也未能提供投保人已阅读并理解该条款的有效证据。根据保险法第十七条，对免除保险人责任的条款，保险人未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。这是本案扭转局面的重要法律依据。
第三个突破点，既往症状与本次癫痫治疗之间缺乏直接因果关系。律师结合病历和医学资料指出，脑电图轻度异常是一种非特异性表现，可见于多种情形，并不等同于癫痫，也不能当然推导出投保后必然发生癫痫。保险公司要主张既往症免责，应当证明投保前已存在癫痫诊断或已接受相关治疗，而现有证据无法达到这一标准。
在证据策略上，律师指导王某某收集并固定了三组材料：一是投保全流程截图和健康告知页面内容，用以证明询问范围；二是投保前完整体检报告及历次就诊记录，用以证明当时未确诊癫痫、未接受治疗；三是本次发病后的住院病历、诊断证明和费用清单，用以证明医疗支出的真实性和必要性。同时，律师申请对相关病历资料进行专业分析，补强既往症状与本次疾病之间不存在直接因果关系的论证。
诉讼预判方面，律师判断保险公司可能坚持既往症抗辩，并可能补充主张投保人存在重大过失未告知。为此，律师提前准备了关于询问告知原则和免责条款效力的类案检索报告，并针对保险公司可能提交的投保操作记录，准备了质证意见，防止对方以电子投保流程已提示为由主张免责条款有效。
最终，泽良保险拒赔律师代理王某某向法院提起诉讼，请求保险公司支付医疗险保险金。庭审中，双方围绕既往症认定和免责条款效力展开激烈交锋。
第一回合，保险公司主张王某某投保前脑电图异常即属于既往症，拒赔合理。我方回应，既往症应以投保前已明确诊断或已接受治疗为前提，单纯的检查提示不等于既往症，且健康告知未就脑电图异常进行询问，投保人不存在未如实告知。法院经审理认为，保险公司未能证明投保前已确诊癫痫，其既往症主张依据不足。
第二回合，保险公司主张既往症免责条款已写入合同，应产生效力。我方指出，该条款属于免除保险人责任的条款，保险公司未举证证明已尽到提示和明确说明义务，依法不产生效力。法院采纳了我方观点，认定保险公司对免责条款的提示说明义务履行不到位，不能据此拒赔。
最终，法院认定王某某本次癫痫治疗属于保险责任范围，保险公司的拒赔理由不能成立，判决保险公司支付保险金五十八万元。判决生效后，保险公司履行了赔付义务，王某某的医疗费用压力得到实质缓解。
拿到赔偿款后，王某某说了一句话：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我可能真的就认了这份拒赔通知。”对泽良律师事务所而言，这起案件再次说明，保险拒赔并不可怕，关键在于是否有人愿意把条款逐字看清、把证据逐项做实。
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如遇医疗险、重疾险、意外险、雇主责任险等拒赔问题，可向泽良保险拒赔律师咨询。
