在医疗险理赔纠纷中，最常见的争议往往不是“有没有生病”，而是“这笔病算不算新发、是否属于既往症”。保险公司以“既往症免责”为由拒赔，是许多投保人最常遇到的困境。医疗险合同中的免责条款如何解释、举证责任由谁承担，直接关系到被保险人能否拿到救命钱。
根据保险法及相关司法解释，对格式条款中免除保险人责任的条款，保险人须在投保时作出足以引起投保人注意的提示和明确说明，否则该条款不产生效力。本案中，泉州一位企业职员李某因急性胰腺炎住院，保险公司却以“既往症”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，紧扣免责条款的提示说明义务与近因原则，成功突破拒赔抗辩，助力李某获赔二十三万元保险金。
李某，泉州某企业职员，四十出头，平日工作忙碌，身体偶有不适。2022年初，李某通过线上渠道投保了一份医疗险，保额数百万元，投保时按健康告知要求填写了问卷，系统显示“核保通过”。2023年秋天，李某因突发剧烈腹痛被送往泉州某医院急诊，经检查确诊为急性胰腺炎，住院治疗近一个月，期间因病情危重转入重症监护室，累计产生医疗费用三十余万元。出院后，李某向保险公司提交理赔申请，却收到一纸《拒赔通知书》。
保险公司的拒赔理由很直接：调取李某过往就诊记录后发现，其在投保前两年内曾因“高脂血症”门诊就诊，保险公司认为高脂血症是急性胰腺炎的明确诱因，属于投保前已存在的疾病，即“既往症”，依据合同免责条款拒绝赔付。李某感到既委屈又无助——投保时根本没人问过高脂血症的事，健康告知里也没有这一项，如今却成了拒赔的把柄。面对高额医疗费，他一度陷入焦虑，后经朋友介绍找到泽良律师事务所咨询。
本案的核心争议在于：李某投保前的高脂血症是否构成医疗险合同中的“既往症”，保险公司能否据此免责？保险公司主张，李某在投保前已确诊高脂血症，且未在健康告知中主动提及，属于未如实告知及既往症免责情形，故不应承担赔付责任。李某则认为，投保时保险公司并未就高脂血症进行询问，自己也没有隐瞒，且急性胰腺炎是突发急症，与既往病史没有必然联系。一句话总结：投保前的高脂血症是否属于“既往症”，以及保险公司是否就免责条款尽到提示说明义务，是本案的胜负手。
泽良保险拒赔律师接手后，迅速梳理了案件材料，发现保险公司在投保流程中存在明显瑕疵。第一，电子投保页面中，健康告知事项并未单独列明“高脂血症”或“血脂异常”，仅以概括性条款笼统询问，且未对“既往症”的具体含义和范围作出明确解释，依据保险法第十七条，该免责条款的提示说明义务未履行到位。第二，保险公司调取的所谓“既往就诊记录”仅为门诊病历中的一句“血脂偏高”，并未确诊为需要治疗的高脂血症，更未与急性胰腺炎建立直接因果关系，保险公司将“风险因素”等同于“既往症”，属于扩大解释。第三，急性胰腺炎的发病原因复杂，高脂血症只是众多诱因之一，并非必然导致，保险公司以近因原则倒推拒赔，缺乏医学和法学依据。
在证据策略上，律师指导李某调取了投保时的完整电子投保记录、健康告知页面截图及系统核保通过记录，证明投保流程中保险公司未就血脂问题进行针对性询问。同时，律师申请调取李某投保前两年的全部就诊病历，证实其从未因高脂血症接受过正式诊断或治疗，仅是体检提示。此外，律师还委托医学专家出具意见，说明急性胰腺炎的诱因多元，高脂血症并非唯一或直接原因，不能简单归为既往症。
预判到保险公司可能以“未如实告知”作为第二道防线，律师提前准备了投保流程的操作视频演示，证明健康告知页面不存在关于血脂的单独询问项，从根本上否定了“故意隐瞒”的可能。在诉讼策略上，律师决定以“免责条款未生效”和“既往症认定不成立”双线出击，同时向法院提交了类案检索报告，强化裁判说理。
庭审中，双方交锋激烈。保险公司坚持认为，李某投保前存在血脂异常，属于既往症，且未主动告知，拒赔合理。泽良律师当庭指出：健康告知采取询问告知主义，保险人问什么，投保人答什么，保险公司未询问血脂问题，投保人无主动告知义务；且“既往症”条款属于免责条款，保险公司未能证明已就该条款向李某作出明确说明，该条款不产生效力。法院经审理采纳了律师观点，认定保险公司未能就免责条款履行提示说明义务，且现有证据不足以证明李某投保前已患急性胰腺炎相关既往症，保险公司的拒赔理由不能成立。
最终，法院判决保险公司向李某支付医疗险保险金二十三万元。拿到判决书后，李某感慨道：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真不知道这笔医药费该怎么扛下去。”目前，该案已顺利履行完毕，李某的后续治疗也有了保障。
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件，覆盖意外险、雇主险、重疾险、医疗险、寿险、车险、财产险、责任险、航运保险等全险种拒赔纠纷，融合法学、医学、法医学、保险公估等多领域专家，坚持律师直接服务客户，无中介环节。
