在保险理赔纠纷中，医疗险因健康告知引发的拒赔争议最为常见。投保人往往在入院治疗后才被保险公司告知“投保前已存在相关就诊记录，属于带病投保”，进而收到一纸拒赔通知。保险公司是否仅凭一条既往就诊记录就能当然免责？投保人的如实告知义务边界究竟在哪里？这些问题，直接关系到被保险人能否拿到救命的理赔款。
保险法确立的核心原则是：保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的，必须证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响其承保决定。本案中，福州的李某因罹患肺部恶性肿瘤申请医疗险理赔，保险公司以“投保前存在相关就诊记录、带病投保”为由拒赔。泽良律师事务所保险拒赔律师介入后，围绕健康告知的询问范围、既往就诊与本次疾病的关联性两大难点展开论证，最终助力李某获赔六十八万元保险金。
李某，男，四十余岁，福州某企业职工。2022年初，李某在福州某医院体检时发现肺部有微小结节，医生建议定期随访，未作特殊治疗。2022年8月，李某通过线上渠道投保了一份百万医疗险，投保时健康告知页面仅询问“是否曾被确诊为恶性肿瘤、是否正在住院治疗”等概括性问题，李某根据自身情况勾选了“否”。2023年5月，李某因持续咳嗽、胸闷前往福州另一家医院就诊，经CT及病理检查，被确诊为肺腺癌。随后，李某住院接受手术及靶向治疗，累计产生医疗费用七十余万元。
出院后，李某向保险公司提交理赔申请。保险公司调取其医保就诊记录后，发现李某在2022年初的体检报告中已有“肺部结节”的记载，遂以“投保前已存在肺部结节，未如实告知既往病史，属于带病投保”为由，向李某出具了《拒赔通知书》，并主张解除保险合同、不退还保费。
李某感到十分委屈：投保时健康告知并未明确询问“肺部结节”或“体检异常”，自己只是按页面提示勾选，并非刻意隐瞒；且当时的结节仅为微小阴影，医生都说无需治疗，怎么就成了“带病投保”？面对高额的治疗费用和保险公司的强硬态度，李某一度不知所措。经朋友介绍，李某找到泽良律师事务所，委托保险拒赔律师代理此案。
本案的核心法律争议在于：保险公司以“带病投保、未如实告知”为由拒赔，是否具有事实与法律依据？具体而言，李某投保前的肺部结节是否属于必须告知的重大事项，保险公司能否据此解除合同并拒绝赔付？
泽良保险拒赔律师接手案件后，迅速梳理了投保流程、健康告知页面、体检报告及病历资料，确定了三个关键突破点。
第一，健康告知的询问范围有限，投保人仅需对保险人明确询问的事项如实回答。律师调取了李某投保时的健康告知电子页面，发现保险公司仅设置了“是否患有恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病”等概括性问题，并未明确询问“肺部结节”“体检异常”或“是否曾被建议随访复查”。根据《保险法》第十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司未询问的事项，投保人没有主动告知的义务。
第二，既往肺部结节与本次肺腺癌之间是否存在必然的因果关系，保险公司并未举证证明。律师指出，肺部微小结节在临床上极为常见，多数为良性，与肺腺癌之间并无确定的医学因果关系。保险公司仅凭“曾检出结节”就推定“带病投保”，缺乏医学依据。律师团队引入医学专家意见，说明李某投保前的结节性质不明、医生未建议治疗，不能等同于“已患恶性肿瘤”。
第三，保险公司在投保时未对健康告知事项尽到充分的提示和明确说明义务。律师发现，投保页面将健康告知嵌入在冗长的电子条款中，未以显著方式提醒投保人注意，且未设置人工核保环节。根据《保险法》第十七条，保险人对免除自身责任的条款负有提示和明确说明义务，未履行的，该条款不产生效力。
在证据策略上，律师指导李某收集并固定了以下材料：投保时的完整电子投保流程截图、健康告知页面录屏、2022年初的体检报告原件、投保后至确诊前的全部就诊记录、主治医生关于结节与癌症关系的书面说明。同时，律师申请调取了保险公司的投保系统后台数据，证明健康告知页面确实未就“肺部结节”进行单独询问。
诉讼预判方面，律师分析保险公司可能采取两种策略：一是主张李某存在“故意”隐瞒，要求解除合同并不退还保费；二是主张即使不能解除合同，也应按照“既往症”条款减少赔付比例。对此，律师提前准备了医学专家意见和类案检索报告，证明同类情形下法院普遍倾向于保护投保人合理期待。
最终，泽良保险拒赔律师代理李某向福州某法院提起诉讼，请求判令保险公司支付医疗险保险金并承担诉讼费用。
庭审中，双方围绕“是否履行如实告知义务”展开激烈交锋。保险公司主张：李某在投保前已查出肺部结节，属于“既往病史”，其未在健康告知中主动说明，构成重大过失，保险公司有权拒赔。我方回应：健康告知页面并未就“肺部结节”或“体检异常”进行询问，李某已就保险公司明确询问的事项如实回答，不存在故意或重大过失；且肺部结节与本次肺腺癌之间无必然因果关系，保险公司不能以“既往症”为由一概免责。法院经审理认为，保险公司未能举证证明其就“肺部结节”事项进行过明确询问，亦未能证明该结节与本次理赔疾病存在直接关联，故对其拒赔主张不予支持。
法院最终认定：李某在投保时已履行如实告知义务，保险公司以“带病投保”为由拒赔缺乏事实和法律依据。判决保险公司向李某支付医疗险保险金六十八万元，并承担案件受理费。
拿到判决书的那一刻，李某感慨道：“如果不是遇到泽良保险拒赔律师，我真的不知道这笔治疗费该怎么办。他们不仅帮我理清了证据，还让我明白，保险公司的拒赔理由并不是不可推翻的。”
泽良律师事务所是专攻全国保险拒赔的精品律所，协作团队人数360+，凭借专业实力多次荣登CCTV《法律讲堂》分析讲解保险拒赔案件，同时获得全国多家官媒报道认可。律所以“垫付差旅费后收费”的模式在全国范围内办理保险纠纷案件，累计办理保险纠纷胜案15000余件。如您正面临医疗险、重疾险等保险拒赔问题，可向泽良保险拒赔律师咨询。
