在重疾险理赔中，保险公司常以“未如实告知”为由拒绝赔付，尤其当被保险人投保前已有相关就诊记录时，拒赔几乎成为“标配”。然而，未如实告知的认定并非保险公司单方说了算，其必须证明投保人存在故意或重大过失，且未告知事项足以影响承保决定。本案中，南京的李某因罹患尿毒症被保险公司以“投保前已有肾功能异常记录”为由拒赔，泽良保险拒赔律师通过细致梳理证据、精准适用法律，成功突破“未如实告知”抗辩，助力李某获赔四十五万元保险金。
李某，南京某企业职员，2023年5月通过保险代理人投保了一份重疾险，保额五十万元。投保时，保险代理人仅询问了“是否有住院史”等笼统问题，李某如实回答无住院史。2024年3月，李某因身体不适就医，被确诊为终末期肾病（尿毒症），需长期透析治疗。李某随即向保险公司申请理赔，却收到拒赔通知书。保险公司称，李某投保前曾在体检中发现“尿微量白蛋白偏高”，未在投保时告知，属于“未如实告知”，故解除合同并不承担赔偿责任。
李某感到既委屈又无助。他回忆道，投保时代理人从未问及体检报告的细节，自己根本不知道“尿微量白蛋白偏高”需要告知，更不知道这会成为拒赔的理由。面对高额的治疗费用，李某几乎绝望。经朋友介绍，他找到了泽良保险拒赔律师。律师详细了解了投保过程和体检情况后，认为本案的核心争议在于：李某未告知“尿微量白蛋白偏高”是否构成足以影响保险公司承保决定的“未如实告知”？
泽良律师团队迅速展开分析，确定了三个关键突破点。第一，投保时保险代理人未尽到合理询问义务。根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务以保险人的询问为前提。本案中，代理人仅询问住院史，未就体检异常指标进行具体询问，李某对未询问事项不负告知义务。第二，“尿微量白蛋白偏高”并不必然导致拒保或加费。律师调取了多家保险公司的核保手册，证明该指标轻度升高在临床上可能无需特殊处理，保险公司未能举证其若知晓该情况会拒绝承保。第三，保险公司未在法定期限内行使合同解除权。李某于2024年3月申请理赔，保险公司直至2024年7月才发出拒赔通知，已超过《保险法》规定的三十日解除权行使期限，解除权已消灭。
在证据策略上，律师指导李某收集了投保时的录音录像、保险代理人的证人证言，以及体检报告原件。同时，律师申请了法医学专家辅助人，就“尿微量白蛋白偏高”与尿毒症之间的关联性出具专业意见，证明二者无直接因果关系。此外，律师还梳理了保险公司近年的类似理赔案例，发现该公司在同类情形下曾作出赔付，构成“禁止反言”的证据。
诉讼预判方面，律师预计保险公司会主张“尿微量白蛋白偏高”属于“既往症”，且李某在投保时未如实回答健康询问。为此，律师提前准备了投保单中健康询问条款的原文，指出其询问内容模糊，不足以让投保人理解需告知的范围。同时，律师准备了医学文献，证明尿毒症的发生多与慢性肾炎、糖尿病等疾病相关，与单纯的尿微量白蛋白偏高无必然联系。
最终，律师代理李某向南京市某区人民法院提起诉讼。庭审中，保险公司坚持认为李某未履行如实告知义务，并提交了其内部核保规则，称若知晓该异常，将要求加费承保。泽良律师则针锋相对，指出该核保规则并未向投保人出示，且保险公司未能证明其已尽到提示说明义务。法院经审理认为，保险公司在询问时未就体检指标进行具体询问，李某不存在故意或重大过失；且保险公司未在法定期限内行使解除权，其拒赔理由不能成立。最终，法院判决保险公司支付李某保险金四十五万元。
拿到判决书的那一刻，李某哽咽着说：“如果不是泽良律师，我真的不知道还能怎么办，他们让我重新相信了法律。”本案的成功，不仅为李某解决了燃眉之急，也为类似遭遇的投保人提供了信心：保险拒赔并非不可撼动，专业的法律支持是关键。若您也遇到保险拒赔问题，可咨询泽良保险拒赔律师，全国范围内均可办理。
