在团体意外险的理赔纠纷中，保险公司常以“被保险人不符合职业类别”“高空作业无资质”等理由拒赔，导致许多受伤的劳动者陷入维权困境。本案中，石家庄某企业的员工王某在施工中意外坠落致残，保险公司以其“未取得高处作业特种作业操作证”为由拒绝赔付，泽良保险拒赔律师通过细致调查与法律攻防，最终突破免责条款，为当事人争取到六十八万元保险金。
王某，男，四十五岁，河北石家庄人，系石家庄某建筑设备安装公司的安装工人。2023年3月，公司为包括王某在内的全体员工投保了团体意外伤害保险，保险金额为八十万元，保险期间为一年。合同约定，被保险人从事高空作业时，须持有有效的高处作业特种作业操作证，否则保险公司不承担赔偿责任。
2023年8月12日上午，王某在某建筑工地安装广告牌时，因脚手架突然滑动，从约五米高处坠落，导致腰椎爆裂性骨折、双下肢不完全瘫痪。经司法鉴定，王某构成七级伤残。事故发生后，公司立即将王某送医治疗，并垫付了部分医疗费用。王某住院治疗三个月，花费医疗费十余万元，后续仍需长期康复治疗。
王某出院后，其家属向保险公司申请理赔。保险公司在审核后，以“王某未取得高处作业特种作业操作证，属于保险合同约定的免责情形”为由，于2023年11月出具拒赔通知书，拒绝支付保险金。王某及公司多次与保险公司沟通，均被以“合同明确约定”为由拒绝。
王某及其家属感到十分委屈，他们认为，虽然自己确实没有操作证，但公司从未告知需要持证上岗，且公司投保时也未说明这一要求。王某说：“我干了十几年安装工，一直这么干，也没人跟我说要什么证。出了事，保险公司一句‘没证’就不赔，这公平吗？”
经朋友介绍，王某联系了泽良保险拒赔律师团队。律师在详细了解案情后，认为本案的核心争议在于：保险公司能否以“从事高空作业无操作证”为由免除赔偿责任？这需要审查保险公司是否就该免责条款尽到提示和明确说明义务，以及该免责条款是否合理有效。
泽良保险拒赔律师团队接手案件后，迅速展开工作。首先，律师调取了投保单、保险条款、投保人声明等文件，发现投保单上的“投保人声明”一栏仅有公司盖章，并无员工个人签字确认；同时，保险公司未能提供任何证据证明其已向王某本人或其所在公司就“高空作业需持证”这一免责条款进行过明确说明。其次，律师调查发现，王某所从事的安装工作虽涉及高处作业，但并非特种作业目录中明确规定的“高处作业”类别，且公司也未能提供相关安全培训记录，这进一步削弱了保险公司的拒赔理由。此外，律师还指导王某收集了劳动合同、工资流水、考勤记录、事故现场照片、医院诊断证明、司法鉴定意见书等证据，形成了完整的证据链。
在诉讼策略上，律师预判保险公司可能会坚持免责条款，并可能主张王某自身存在过错。因此，律师提前准备了相关法律依据和类案判例，重点论证保险公司未尽到提示说明义务。最终，律师代理王某向石家庄市某区人民法院提起诉讼，要求保险公司支付保险金八十万元。
庭审中，保险公司辩称，保险条款明确约定“未取得操作证从事高处作业”属于免责情形，且投保人（公司）已盖章确认知悉，故应免责。泽良律师则指出，根据《保险法》第十七条，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能举证证明其已向投保人公司或员工本人履行了明确说明义务，故该免责条款不生效。此外，律师还指出，王某的坠落事故直接原因是脚手架滑动，属于意外事件，与是否持有操作证无直接因果关系，保险公司不能据此拒赔。
法院经审理，采纳了泽良律师的观点，认定保险公司未尽到提示和明确说明义务，免责条款不产生效力，保险公司应承担赔偿责任。考虑到王某的伤残等级和保险金额，法院最终判决保险公司支付王某保险金六十八万元。
收到判决后，王某感慨道：“如果没有泽良律师，我真不知道该怎么办，他们不仅专业，还特别耐心，让我重新相信了法律。”
