断指再植术后抗凝不到位致患者手指坏死，医院被判50%的责任！

律师观点分析

注：笔者系本案原告（患方）的代理律师

案情简介：

2021年1月9日，原告李某于上午在厂里劳作不慎被皮带绞伤导致左手示、中指疼痛、流血伴活动受限3小时，到被告医院处治疗。初步诊断：左手示指于近指间关节离断；左手中指尺腹侧见斜行伤口，伤口有活动性渗血。同日14时10分，被告为原告行“左手指清创血管神经肌腱探查修复术+示指近指间关节融合+撕脱皮肤修复术”，术后指体转红润，逐渐恢复张力，回血良好。术后予以抗炎、抗血管痉挛、抗凝、脱水消肿、止痛、能量支持等对症治疗。长期医嘱单记载：术后医嘱，I级护理，使用0.9%氯化钠注射液500ml+肝素钠注射液3125U，24小时维持，Q8h抗凝。1月12日，被告长期医嘱更改为0.9%氯化钠注射液500ml+肝素钠注射液3125U，24小时维持，Q6h抗凝。1月15日开始，原告示指颜色青紫。1月18日，因原告示指坏死，予以行左示指坏死指体解脱+残端修整术。《住院病人费用清单》显示的肝素钠使用情况为：2021年1月9日肝素钠注射液4支（12500U/支，下同）、1月10日3支、1月11日4支、1月12日4支、1月18日12支。

原告认为，被告医院主要存在如下过错：首先，被告医嘱中关于肝素钠的用量远低于药典执行标准；其次，依据《住院病人费用清单》，被告从2021年1月13日起未执行医嘱停用了肝素钠，直至1月17日原告家属提出质疑并封存病历后，被告才在1月18日出现肝素钠计费12支的记录，故被告实际上在2021年1月13日至1月18日期间根本就没有给原告使用肝素钠，存在过错；再次，被告1月13日、1月14日的病程记录完全缺失，且2021年1月11日、12日、14日、16日的护理记录完全空白，1月13日、15日、17日只有一条护理记录，未按照I级护理的要求进行护理，被告术后观察、护理不当，存在过错。被告的上述过错最终导致原告左手示指全切的损害后果，原告遂诉至法院，请求被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金等共计157904.17元（197380.21*80%）。

鉴定意见分析部分载明：院方2021年1月9日长期医嘱记载：0.9%氯化钠注射液500ml+肝素钠注射液3125U，24小时维持ivbyDripQ8h，40gtt/分-60gtt/分，即院方肝素钠注射液每日用量为9375U；1月12日15：27被鉴定人示指颜色青紫，改为0.9%氯化钠注射液500ml+肝素钠注射液3125U，24小时维持，Q6h抗凝，即院方肝素钠注射液每日用量为12500U。根据《新编药物学》规定肝素钠静脉滴注的用法和用量：每24小时20000~40000U加于1000ml氯化钠注射液中持续滴注。院方给予的剂量低于《新编药物学》肝素钠静脉滴注用药剂量。断指再植术后需常规抗痉挛、抗感染、抗凝治疗，以上说明院方抗凝不到位，存在过错。

关于医患双方争议的肝素钠实际使用数量与医嘱不一致的问题，涉及一般事实认定，双方可向法庭进一步举证说明。

院方在对被鉴定人的诊疗过程中存在抗凝不到位的过错，与其损害后果之间存在因果关系，但被鉴定人左手示指当时损伤较重，断指再植存活本身难度大，故建议原因力大小为次要原因。

最终鉴定意见为：

1、院方对被鉴定人的诊疗过程中存在过错行为，与其损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为次要原因。

2、被鉴定人左手示指近节指骨1/2以远缺失，一手丧失分值15分，评定为十级伤残。

3、评定被鉴定人误工期90日，护理期60日，营养期60日。

一审法院认为：一审法院依据鉴定意见，酌定被告对原告的损失承担30%的赔偿责任，故判决：被告向原告赔偿48587元。

后原告不服提起上诉，原告上诉主要观点为：一、一审判决未查明肝素钠实际每日使用数量与医嘱不一致的问题，明显事实认定不清。本案鉴定意见明确载明“关于医患双方争议的肝素钠实际使用数量与医嘱不一致的问题，涉及一般事实认定，双方可向法庭进一步举证说明。”故该鉴定意见是在未考虑肝素钠的实际使用数量与医嘱不一致这一事实的情况下，所建议的医方过错的原因力大小仅为次要原因。若事实真为肝素钠的实际使用数量确远低于医嘱的数量，那将直接影响鉴定结论，医方过错原因力大小远不止次要原因。二、一审判决在医方对肝素钠的使用情况举证不能的情况下，未依据举证责任规则判决医方承担举证不能的不利后果，明显适用法律错误。三、一审判决以“上诉人左手示指当时损伤较重，断指再植存活本身难度大，受现有的医疗条件及医学技术水平的限制”为由，认为医方护理义务不到位不影响医方过错原因力大小为次要原因的结论，明显法律适用错误。上诉人病情之所以恶化主要系因为医方护理不到位（即没有按照一级护理的标准每小时对上诉人的病情进行监测，导致未及时发现病情恶化，抗凝不及时；后又因医嘱执行不到位，导致肝素钠的使用量远低于医嘱，致使抗凝不到位。更不用说医嘱本身对肝素钠的用量就低于药典及肝素钠说明书的执行标准了。）退一万步讲，就算断指再植存活本身难度较大，那医方作为专业的医疗机构，就应该对案涉手术及后期护理阶段较一般的普通手术来说尽到更高的注意义务，而不是以“手术难度大”为由来减轻自身注意义务并以此作为规避责任的借口。

二审法院认为：根据鉴定人在一审庭审中的陈述：涉案鉴定意见书是在假设按照长期医嘱单中载明肝素钠的使用前提下认定责任，但医院提交的长期医嘱单无开具人及执行人签字，也无执行单佐证执行情况，且系 2021年1月18日行左示指坏死指体解脱+残端修整术后住院病人费用清单摘要才记录12支肝素钠的使用情况，故医院存在明显的病历疏忽，在李某提出每日用药清单中13-17日无肝素钠记载后，医院提交证据不足以反驳，故在认定事故责任时应当考虑医院的该过错。另鉴定意见未对护理义务进行评价。综合鉴定意见以及医院存在病历疏忽等情形，本院认为医院承担50%的责任为宜。故判决：撤销一审判决，某医院向李某赔偿80978元。

律师分析意见：本案中，鉴定意见明确载明“关于医患双方争议的肝素钠实际使用数量与医嘱不一致的问题，涉及一般事实认定，双方可向法庭进一步举证说明。”但一审法院却以鉴代审，在认定责任比例时未考虑上述事实问题，仅按照鉴定结论判决医方承担30%的责任。后二审过程中，二审法院采纳了我方关键的几点上诉意见，综合院方过错，最终将医院责任比例提高到了50%！虽然案件标的不大，但二审改判实属不易，在为当事人争取合法权益的过程中，该案给了我们很大的鼓励！