律师观点分析

案件描述

2020年8月31日，A公司在B保险公司处投保了雇主责任险，2020年9月13日，A公司员工送货时受伤。事故发生后，因员工着急用钱，A公司一次性支付其残疾赔偿金等共计91000元。A公司向B保险公司申请理赔，保险公司拒绝理赔，拒赔理由：“根据保险合同特别约定，若发生交通事故理赔，根据交警出具的交通事故认定书按照事故比例进行赔偿。本案中员工责任为无责，因此按事故比例保险公司不承担赔偿责任。”

判决结果

判决保险公司赔偿A公司保险金 87740 元，我方91000的诉讼请求绝大部分得到了支持。其中残疾赔偿金全额支持，误工费和住院津贴根据员工的实际情况略有调整。

办案过程

律师接受当事人委托后，发现保险公司用以拒赔的条款为免责条款，其可能因保险公司未尽到明确说明和提示义务而不产生效力。（《保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。）在经过与A公司的反复沟通，并指导其收集相关证据。比如与受伤员工签署赔偿合同、付款后找员工取得收到条等。庭后和法官沟通，最后法官采取了律师意见，保险公司也依判决赔付A公司。

律师建议

在实践中，保险合同纠纷常存在拒赔情形，包括很多人身险种，很多情况皆是因为保险合同中约定了免责情形。但保险公司因免责条款拒绝理赔不代表当事人不能取得赔偿款，具体还是需要专业人士帮助分析，看有无取得保险赔付的把握。