医保基金作为社会保障体系的重要组成部分，是广大民众医疗保障的经济基础。医保基金是人民群众的“救命钱”，事关人民群众的切身利益、医疗保障制度健康持续发展、国家的长治久安。医保制度旨在保障全体参保人员能平等的享受医疗服务，而骗保行为导致医保基金大量流失，影响真正需要救助患者的保障能力。
近期，上海市黄浦区人民法院（以下简称黄浦区人民法院）审结了这样一起社区医生“监守自盗”的骗取医保基金案件。
小杰曾经是上海某街道社区卫生服务中心的一名全科主治医师，负责为该社区居民提供全科诊疗、家庭医生签约服务等医疗工作。期间，他还成为赵老的家庭医生。
2023年起，小杰多次冒用赵老的医疗证件购药及开具理疗、检测等服务项目，从而骗取国家医疗保障基金支出。经司法会计鉴定，小杰利用赵老医保卡私自开具处方金额共计人民币七万余元。
后小杰接公安机关电话通知投案，并如实供述了上述犯罪事实，并在家属帮助下退赔了全部违法所得。
法院经审理后认为，被告人小杰以非法占有为目的，虚构事实，骗取医疗保障基金支出，数额较大，其行为已构成诈骗罪，依法应予刑事处罚。公诉机关的指控成立。小杰具有自首情节，依法可从轻处罚。小杰能认罪认罚，依法可以从宽处理。小杰在家属帮助下退赔全部违法所得，可酌情从轻处罚。公诉机关量刑建议适当。
最终，黄浦区人民法院结合本案犯罪事实、情节等，对本案进行公开宣判，以被告人小杰犯诈骗罪，判处有期徒刑十个月，并处罚金人民币三千元。退赔在案的违法所得发还被害单位。被告人小杰没有上诉，本案现已生效。
本案系一起典型的医保诈骗案件。这种行为不仅影响了医疗保障基金的安全，更损害了全体人民群众的集体利益。被告人小杰作为一名具有较高学历的医生，应该具有更高的道德标准、职业操守以及法律底线，本应该把救死扶伤作为自己的首要职责，但其却违背了职业初衷，违反了医务人员职业道德准则，更是突破了法律底线，对国家医疗保障基金造成了侵害。该行为不仅破坏了行业形象，导致了公众对医疗服务的信任度下降，更是损害了全体人民群众的利益。被告人利用自己的医生身份骗取医保基金的行为性质较为恶劣，具有较大的社会危害性，应予严厉打击。
被告人小杰的行为符合诈骗罪的构成要件。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的规定，诈骗罪是指以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的方法，骗取他人数额较大财物的行为。
那么本案中，被告人小杰作为社区医院的医生，在持卡人不知情的情况下，冒用其医疗证件，虚开药品及诊疗项目，此行为系以非法占有为目的，骗取国家医疗保障基金支出，因此被告人的行为符合诈骗罪的构成要件。
被告人小杰骗取医疗保障基金支出共计人民币七万余元，属于犯罪数额较大，应当以诈骗罪追究其刑事责任。考虑到被告人小杰自愿认罪认罚，可以从宽处理，同时具有自首情节，可以从轻处罚，并在案发之后已进行了全额退赔，可以酌情从轻处罚。
本案判决生效后，黄浦区人民法院就医疗机构的监管、医药服务的规范、医生法治意识的提升等方面存在一定疏漏的问题，向相关单位发送了司法建议书，并收到了该单位的反馈。该单位表示在今后工作中将会落实医保政策培训与教育，提升医疗机构精细化管理水平，维护人民群众健康权益，推动医疗卫生健康事业高质量发展。
法条链接：
一、《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产；本法另有规定的，依照规定。
第六十七条 犯罪以后自动投案，如实供述自己的罪行的，是自首。对于自首的犯罪分子，可以从轻或者减轻处罚。其中，犯罪较轻的，可以免除处罚。
第五十二条 判处罚金，应当根据犯罪情节决定罚金数额。
第五十三条 罚金在判决指定的期限内一次或者分期缴纳。期满不缴纳的，强制缴纳。对于不能全部缴纳罚金的，人民法院在任何时候发现被执行人有可以执行的财产，应当随时追缴。
由于遭遇不能抗拒的灾祸等原因缴纳确实有困难的，经人民法院裁定，可以延期缴纳、酌情减少或者免除。
第六十四条 犯罪分子违法所得的一切财物，应当予以追缴或者责令退赔；对被害人的合法财产，应当及时返还；违禁品和供犯罪所用的本人财物，应当予以没收。没收的财物和罚金，一律上缴国库，不得挪用和自行处理。
二、《中华人民共和国刑事诉讼法》
第十五条 犯罪嫌疑人、被告人自愿如实供述自己的罪行，承认指控的犯罪事实，愿意接受处罚的，可以依法从宽处理。
文章转载自“上海黄浦法院”微信公众号
法条链接：《刑法》?第二百六十六条
【诈骗罪】 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
律师提示
诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。
各省、自治区、直辖市高级人民法院、人民检察院可以结合本地区经济社会发展状况，在前款规定的数额幅度内，共同研究确定本地区执行的具体数额标准，报最高人民法院、最高人民检察院备案。
上海标准：
【1】具有下列情形之一的，属于《刑法》第二百六十六条规定的“数额较大”:
(一)诈骗财物价值6千元以上不满 10万元;
(二) 诈骗增值税专用发票、可用于骗取出口退税、抵扣税款的发票125份以上不满 1250份。
【2】具有下列情形之一的，属于《刑法》第二百六十六条规定的“数额巨大”:
(一)诈骗财物价值 10 万元以上不满 50万元;
(二)诈骗增值税专用发票、可用于骗取出口退税、抵扣税款的发票1250份以上不满 12500份。
【3】具有下列情形之一的，属于《刑法》第二百六十六条规定的“数额特别巨大”.
(一)诈骗财物价值 50 万元以上;
(二) 诈骗增值税专用发票、可用于骗取出口退税、抵扣税款的发票12500份以上。
明知他人实施电信网络诈骗犯罪，具有下列情形之一的，以共同犯罪论处，但法律和司法解释另有规定的除外：
1．提供信用卡、资金支付结算账户、手机卡、通讯工具的；
2．非法获取、出售、提供公民个人信息的；
3．制作、销售、提供“木马”程序和“钓鱼软件”等恶意程序的；
4．提供“伪基站”设备或相关服务的；
5．提供互联网接入、服务器托管、网络存储、通讯传输等技术支持，或者提供支付结算等帮助的；
6．在提供改号软件、通话线路等技术服务时，发现主叫号码被修改为国内党政机关、司法机关、公共服务部门号码，或者境外用户改为境内号码，仍提供服务的；
7．提供资金、场所、交通、生活保障等帮助的；
8．帮助转移诈骗犯罪所得及其产生的收益，套现、取现的。
上述规定的“明知他人实施电信网络诈骗犯罪”，应当结合被告人的认知能力，既往经历，行为次数和手段，与他人关系，获利情况，是否曾因电信网络诈骗受过处罚，是否故意规避调查等主客观因素进行综合分析认定。
