确诊雷特综合症（Rett),保险公司能否以属于遗传性疾病为由拒赔？

【基本案情】

2017年7月10日甲出生，2018年4月10日甲的母亲乙为其投保全佑一生倍呵护旗舰版重大疾病保险，基本保险金额50万，保险期间终身，保险合同约定的第二类重大疾病包括语言能力丧失和非阿尔茨海默氏症所致严重痴呆。

语言能力丧失，指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除术不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复；

非阿尔茨海默氏症所致严重痴呆，指因阿尔茨海默氏病以外的脑的气质性疾病造成脑功能衰退，导致永久不可逆的严重痴呆，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退；被保险人自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上，日常生活必须持续受到他人监护，导致痴呆的疾病必须明确诊断，并且由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

责任免除条款载明：因下列情形之一导致被保险人被认定达到生命终末期状态或发生第一类重大疾病、第二类重大疾病的，保险公司不承担给付生命终末期保险金、第一类重大疾病保险金、第二类重大疾病保险金及豁免保险费的保险责任......8）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常......遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有亲代传至后代的垂直遗传特征。

乙在投保单尾部确认其已认真阅读并了解保险条款样本，了解该产品的保险责任、责任免除、等待期等内容。

2018年4月26日，甲在医院进行智力测查，医院出具的《小儿智力水平与社会生活适应行为测试报告》载明检查评定结果为正常，《0-6岁小儿神经心理检查报告单》载明甲年龄为9.5月，智龄7.4月，评定结果为发育商偏低。

2018年5月11日，甲因大运动落后于医院就医，检查结果为全面发育落后/小头，原因待查。

2018年5月15日，甲因发育迟缓于医院进行MZ01代谢缺陷筛查，检验结果为未发现特异性异常改变。

2019年1月31日，甲因智力运动发育落后于医院就医，检查建议进行基因检测，2019年4月25日，甲因发育落后就医，检查疑为RETT综合症，建议进行基因MECP2检测。

2019年5月10日，某医学检验所出具《染色体芯片分析（CMA）检测报告单》，载明甲全基因组范围内未见明显基因组失衡。

2019年6月21日，某医学检验实验室出具《遗传性疾病基因检测报告》，载明临床信息包括继发性小头畸形，10个月核磁显示额颞部脑外间隙增宽，异常脑电图，但没有临床发作，遗传代谢正常，父母非近亲结婚，无家族遗传史；检测结果为检测到甲基因MECP2的1个变异，判读为致病；与X连锁显性遗传疾病Rett综合症相关，和本案例表型相符的临床特征为：出生后小头畸形、刻板性手部扭曲、步态失用。一代测序验证结果为甲在基因MECP2上发生c.715C>T杂合突变，父亲和母亲未发生突变。

2020年7月22日，医院出具疾病诊断书载明甲患有Rett综合症（雷特综合症），发育落后。

2020年11月11日，甲进行残疾等级评定，评定结果为言语残疾一级（障碍类别：失语），智力残疾一级（发育畸形）。

2021年1月29日，甲在医院进行社会生活能力检查，医院出具的《婴儿-初中学生社会生活能力测评报告》载明甲的评定结果为重度能力低下，适应性、大运动、精细动作、语言、个人社交均极重度发育迟缓。

2021年7月22日，医院出具诊断证明书载明甲发育迟缓，患有瑞特综合症，患儿目前无任何意义语言表达，Gesell发育评估：适应性6，大运动7，精细动作7，语言9，个人社交7，极重度发育迟缓。

自2020年12月，乙向保险公司申请理赔，保险公司以甲患有遗传性疾病，属于保险合同约定的责任免除范畴，甲病情也不符合语言能力丧失的情形为由拒赔。

乙则认为甲的病情符合保险合同承保的第二类重大疾病中的语言能力丧失和非阿尔茨海默氏病所致严重痴呆，乙向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

【争议焦点】

确诊雷特综合症（Rett),保险公司能否以属于遗传性疾病为由拒赔？

【裁判结果】

一审：判决保险公司支付重疾险保险金50万。

二审：驳回保险公司的上诉，维持原判。

【裁判要旨】

一审法院：甲于保险期间经医院确诊患有雷特综合症，不具备语言能力和基本的社会生活能力，被评定为言语残疾一级、智力残疾一级，保险公司乙其患有遗传性疾病属于免责情形，亦不属于语言能力丧失的情形为由拒赔。

1）关于甲确诊的疾病是否属于保险合同约定的遗传性疾病？

保险合同约定的遗传性疾病是指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有亲代传至后代的垂直遗传特征。本案中经基因检测，甲因基因MECP2上发生c.715C>T杂合突变导致其患有雷特综合症，但其染色体未见异常，其父母的基因未发生突变。甲虽系基因突变致病，但其所患疾病并不具备由亲代传至后代的垂直遗传的特征，因此不属于保险合同约定的免责情形。

2）关于甲所患疾病是否属于保险合同承保的重大疾病？

甲因患雷特综合症无语言能力（失语），自2019年6月确诊后多次就医至今无法通过现有医疗手段恢复，符合保险合同载明的第二类重大疾病中的语言能力丧失。

同时，甲经残疾等级评定为智力残疾一级，另经社会生活能力测评，为重度能力低下，极重度发育迟缓，故甲属于非因阿尔茨海默氏病以外的脑得气质性疾病造成脑功能衰退，导致永久不可逆得严重痴呆，导致其痴呆的雷特综合征已经明确诊断，由完整的临床、实验室和影像学检查结果证实，因此甲的病情属于保险合同承保的第二类重大疾病。

3）保险公司认为甲因先天性疾病导致其从出生就不具备语言能力，甲语言功能丧失的情形为客观存在，在案涉保险合同成立前已存在，不是保险合同生效后采出现，因此不在承保范围之内

法院认为案涉保险合同成立生效时，甲所患雷特综合征尚未发病，亦未确诊，甲的法定代理人也无从知晓甲的病情，直到2019年6月21日经基因检测方知晓甲的病症系因雷特综合征所致，因此甲发病、确诊的时间即保险事故发生在保险期间内，保险公司应予以赔付。

二审法院：保险公司认为甲所患疾病属于案涉保险合同免责情形中的先天性畸形、变形或染色体异常，应对自己的主张提供证据予以证明。

根据通常的生物科学知识理解，基因异常与染色体异常并不具有当然的逻辑包含关系，基因异常是指染色体上某一个位点上基因的改变，DNA分子中发生碱基对的替换、增添和缺失，从而引起的基因结构的改变。染色体异常是指染色体的数目或结构发生的改变。两者之间虽有联系但并不等同且本案中甲出生后10个月无任何异常情形，经医院检查无果，直至2019年6月才通过基因检测检查出基因突变，保险公司无证据证明甲的疾病符合医学诊断的出生时就具有先天性畸形、变形或染色体异常情形。

保险公司认为保险合同约定的是“通常具有亲代传至后代的垂直传递特征”，并不要求必须垂直，法院对此认为，根据《保险法》第30条的规定，应作对保险人不利的解释，故保险公司对于通常的意见，本院不予支持。

【本案解读】

本案中乙被确诊为雷特综合症，理赔时遭保险公司以属于遗传性疾病及不属于保险合同约定的重大疾病为由拒赔，保险公司的拒赔理由能否成立？

确诊雷特综合症，申请保险理赔时，保险公司的拒赔理由最常见的就是遗传性疾病，本案中基因检测的确载明甲因基因MECP2上发生c.715C>T杂合突变导致其患有雷特综合症，但是甲基因突变并不具备亲代传至后代的垂直遗传的特征，并不属于保险合同免责情形约定的遗传性疾病，因此保险的拒赔理由不能成立。

确诊雷特综合症可能触发的重大疾病名称包括瘫痪、语言能力丧失和非阿尔茨海默氏病所致严重痴呆等，需要根据保险条款及具体病情进行分析触发哪一个重大疾病的理赔，本案中甲的情况符合语言能力丧失和非阿尔茨海默氏病所致严重痴呆。

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