两次韦氏智测确诊智力低常，保险公司能否以智力低常系5周岁前确诊的儿童孤独症所致而拒赔？

【基本案情】

2019年2月18日甲出生，2020年5月6日，甲的母亲乙以甲为被保险人通过网络向保险公司投保平安爱加分20两全保险，附加爱加分20提前给付重大疾病保险，重疾险的保险金额为75万，保险期间为30年，缴费期限9年。

附加重疾险约定的保险责任包括少儿特定重疾保险金：被保险人经医院确诊初次发生合同约定的少儿特定重疾，且未发生合同约定的重大疾病的，保险公司按附加重疾险基本保险金额给付少儿特定重疾保险金；被保险人经医院确诊初次发生附加重疾险约定的少儿特定重疾或特定轻度重疾的，保险公司免予收取自确诊日起保险期间内附加重疾险合同及主险合同剩余的各期保险费。

保险合同约定的少儿特定重疾包括疾病或外伤所致智力障碍，释义载明：因严重头部外伤或疾病造成被保险人智力中度及以上低常（智力低于常态），根据智商（IQ）智力低常分为轻度（IQ50-70)、中度（IQ35-50）、重度（IQ20-35）和极重度（IQ<20)。根据被保险人年龄采用对应的智力量表，如韦克斯勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）检测证实，智商的检测必须由专职心理测试工作者进行，心理测试工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书，理赔时必须满足下列全部条件：

1）造成被保险人智力低常的严重头部创伤或疾病（以诊断日为准）发生在被保险人5周岁以后；

2）由儿科专科的主任医师级别的医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常；

3）由专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常（轻度、中度、重度或极重度）；

4）被保险人的智力低常自诊断确认之日起持续180天以上。

2021年3月12日，甲因被诊断为童年孤独症在医院发育行为儿科康复治疗或训练；

2024年11月1日，甲在医院发育行为儿科进行韦氏学龄前儿童智力测查，结果为总智商46，属于重度缺陷；

2025年5月6日，甲再次进行韦氏学龄前儿童智力测试，结果为总智商48，属于中度缺陷。

乙向保险公司申请理赔，保险公司以甲智力障碍系童年孤独症所致，甲确诊童年孤独症时不满5周岁，不符合合同约定的因疾病或外伤所致智力障碍的赔付条件为由拒赔。

甲向法院提起诉讼，诉请保险公司支付保险金75万元并豁免确诊后的保费。

【争议焦点】

两次韦氏智测确诊智力低常，保险公司能否以智力低常系5周岁前确诊的儿童孤独症所致而拒赔？

【裁判结果】

一审：判决保险公司支付少儿特定重疾险保险金75万并豁免确诊后的保费。

二审：驳回保险公司的上诉，维持原判。

【裁判要旨】

1）甲的确在2021年、2022年期间（未满5周岁），因被确诊童年孤独症在医疗机构进行康复治疗或训练，但此期间的门诊病历并没有甲智力障碍的明确诊断或描述。众所周知，童年孤独症又称自闭症，此种疾病的确可致部分患儿智力障碍，但也存在部分自闭症患儿智力完全正常，因此不能得出凡是自闭症的患儿一定会智力低下的结论，即二者之间并不存在必然的因果关系。保险公司主张甲智力障碍系自闭症所致，该自闭症在甲5周岁前已确诊，并非5周岁后确诊的疾病所致，因此不予赔付，无事实和法律依据。

2）即使甲智力障碍确系自闭症所致，因保险合同中“造成被保险人智力低常的严重头部外伤或疾病（以诊断日期为准）发生在被保险人5周岁以后”的约定也对其不具有拘束力：该条款将被保险人获得理赔的诊疗年龄限制在5周岁以后，这明显不符合人们的通常理解和投保人的合理预期。

任何疾病都需要得到及时的诊治，卫生部《儿童孤独症诊疗康复指南》、国家卫健委《0-6岁儿童孤独症筛查干预服务规范（试行）》中明确了对于孤独症的诊疗的相关事项，强调早期诊断和干预尤为重要，案涉保险合同的约定与通行的医学诊疗标准不符，属于《民法典》第496条规定的与投保人、被保险人具有重大利害关系的条款，保险公司应对此进行充分的提示和说明，而保险公司对该条款并未采取加黑加粗等足以引起投保人注意的方式进行提示，也无证据证明对该条款以通俗方式向投保人进行说明，因此该条款不成为合同内容。

【本律师解读】

童年孤独症和智力低常总是相伴出现，往往是先确诊儿童孤独症，再确诊智力低常，确诊儿童孤独症一般是在童年时，多是5周岁/6周岁之前，在5周岁/6周岁后确诊智力低常。

儿童孤独症与智力低长之间是否具有因果关系？保险公司会主张是儿童孤独症导致了智力低常，因儿童孤独症的确诊往往是在5周岁或6周岁之前，保险公司进而主张不符合保险合同约定的“造成被保险人智力低常的严重头部创伤或疾病（以诊断日为准）发生在被保险人5周岁/6周岁以后”的这一赔付条件为由拒赔，本案就是这样的情形。

对于这一争议焦点本案法院从两个层面进行了认定：

1）童年孤独症与智力低常没有必然关系；

2）退一步讲，即使童年孤独症导致了智力低常，但保险公司的这一条款属于《民法典》中规定的与投保人/被保险人具有重大利害关系的条款，保险公司对该条款应尽到提示和说明义务，而现有证据无法证明保险公司尽到了该义务，因此该条款不能成为合同内容。

此外，法院的判决中也涉及到《健康保险管理办法》第23条，认为保险公司的保险条款与通行的医学诊疗标准不符。

是否认可智力低常系童年孤独症所致？这其实是把双刃剑，需要在个案中具体分析应对：

有的被保险人病历中明确载明了童年孤独症导致了智力低常，但多数个案中不会有这样的明确记载。在病历中明确载明了童年孤独症导致了智力低常的情况下，可以证明智力低常的确是疾病导致的，从这个角度而言，对于赔付是有利的，但同时也显示了致病原因发生在5周岁/6周岁之前，这个对于赔付又是不利的，当然如果出现这样的情况也不需要过度担心，有相应的应对策略。

儿童孤独症和智力低常的保险拒赔情形，保险公司的拒赔理由各种各样，不一而足，需要个案进行针对性的分析，本案中，保险公司对于甲确属因疾病所致智力障碍无异议，但认为甲智力障碍系5周岁前确诊的儿童孤独症导致，不符合赔付条件，因此法院本案审理的重点就是儿童孤独症与智力障碍的关系。

根据个案情况，司法实务中法院判决时的侧重点会有所不同，需要结合具体个案和研究具有管辖权的法院司法裁判倾向进行个案分析，以给出具有针对性的建议。

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