五元针剂 十年牢狱--解读黑诊所之痛

五元针剂，十年牢狱--解读黑诊所之痛

作者：金尚江

在网上搜索“黑诊所”三个字，我们能得到1,650,000个搜索结果。而这些文字的背后，是一个又一个黑诊所酿造的悲剧故事。

2009年12月12日晚，来自河南的小骏(化名)肚子痛，其父从家附近的小诊所请来苗某为其看病，苗某随即对小骏进行了注射药品治疗。几个小时后，小骏病情恶化，于次日凌晨死亡。经查，小骏患了急性肠梗阻，但苗某误诊为胃肠痉挛，给小骏注射了用于减轻痉挛、止痛的药物，司法鉴定意见书认定，小骏之死与苗某非法行医的治疗行为之间存在因果关系。

苗某自称毕业于某医学院，系中西医专业大专文化，曾做过两三年的医生助理，但并未取得医师执业资格，所开诊所也未取得营业执照。

2011年7月，背景朝阳法院一审以非法行医罪判处苗某有期徒刑10年，罚金1万元，同时赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费等经济损失共计人民币57万余元。

●本期访谈

苗光运被带出法庭时与家属对视

金尚江律师：苗光运非法行医案引发的思考

2012年2月18日晚，中央电视台《庭审现场》栏目，播出了该案的庭审录像，在庭审过程中，被告人苗光运不止一次的在庭上说明：“是孩子的爸爸主动找我的，我打了针以后叫他们去正规医院看看。”当孩子打了止痛针回到家后，病痛又发作时，苗光运说：“孩子的父亲打电话给我，我说治不了，叫他们去医院。”，之后苗光运到孩子家中，采取了掐人中等办法对孩子进行了治疗，最终孩子不治身亡。

该报道出来之后，社会舆论开始对“黑医生”和“黑诊所”进行声讨，在“黑医生非法行医致人死亡判刑10年，罪由应得”的社会舆论中，作为医疗法律事务的专业律师，本人在这里有几分冷静的思考……

作为律师不便去评判本案的判决结果，但是就本案存在的针对本案中所涉及的医学问题、法律问题、社会问题提出几点个人看法。

◎一、关于本案中的焦点问题——非法行医行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系。

(一)法院判定非法行医行为与患者死亡后果之间存在因果关系是无可厚非的。

因果关系的认定，既是一个事实问题，也是一个医学问题，更是一个法律问题。在庭审中，检方为证明患者死亡后果与非法行医行为存在因果关系，提供了患者的尸体检验报告和非法行医行为与死亡后果存在因果关系的司法鉴定意见书。被告人的辩护律师针对本案中的关键证据即非法行医与死亡后果存在因果关系的司法鉴定意见书的主要质证意见以及本案主要的抗辩思路为：被告人对患者打止痛针的行为，不是导致患者死亡的直接原因，患者的死亡的主要原因是患者父母延误治疗，未选择到正规医院治疗，从而导致孩子死亡。从法律技术上讲，本人并不反对被告辩护律师的抗辩思路，但同时也有几点不同看法。现从医学逻辑和法理逻辑上对本案的因果关系进行如下分析：

患者到黑诊所治疗，被告人将患者的“肠梗阻”误诊为“胃痉挛”，属明显的误诊。被告人在诊断失误的情况下，给患者打了止痛针后，患者痛感消除，这一治标不治本的治疗方法，必然会导致患者丧失了对自身的病情的感知能力，也必然会导致患者家属无法从患者痛苦的表象判断患者病情的严重程度，也会让家属误以为患者病情经打针治疗后已经得到控制，这也可能就是患者父母在打完止痛针后将患者领回家的原因。从医学逻辑上分析，被告人的误诊以及给患者打止痛针的过失行为，导致患者治疗的延误，使得患者病情未得到有效控制，终致患者死亡。

该医学逻辑可表示为：被告人误诊打止痛针的过失行为——患者治疗的延误——患者死亡。这也就是司法鉴定机构判断此非法行医行为与死亡后果之间存在因果关系的医学逻辑和原理。该医学上的因果关系在诉讼过程中转化为法律上的因果关系，因此法院对非法行医行为与患者死亡后果之间存在因果系的认定，是无可厚非的。

(二)本案是否缺乏过失行为致死亡后果的责任程度判定?

常态的医疗损害赔偿案件诉讼过程中，司法鉴定机构在认定医疗机构存在因果关系的情况下，还必须对医疗过失致损害后果的责任程度问题上进行评判，即鉴定机构从医学理论和技术层面判断过失行为在损害后果产生方面的贡献程度，医疗过失行为对损害后果的责任程度基本表现形式为：全部责任，主要责任，次要责任，轻微责任。

本案在刑法学上，虽经专业鉴定确认了因果关系，被告人非法行医罪的罪名成立。在刑法上的因果关系得到确认以后，是否还需要对责任程度进行明确呢?责任程度的判定是否会对被告人的量刑造成影响呢?从因果关系来分析，本案中的因果关系属刑事法律范畴并不属于民事法律范畴，若本案属于一般医疗侵权民事案件，人民法院在裁决时应对参与度和责任程度进行判定和明确。但是本案属于非法行医的刑事案件，作为律师只能从法理上进行一定的推理，本案中在医学技术上的责任程度若与被告人的量刑轻重对应，则可能会给法官在量刑上提供一定的参考。但对本案的此种推理仅限于法理问题的探讨，并没有评价判决书的意思。

(三)患者父母未将患者带至正规医院诊疗，延误患者病情，此行为是否与患者的死亡存在因果关系。

患者父母是具有完全民事行为能力的人，其具有足够的能力判断被告人无证行医将会给患者带来的医疗风险。被告人在庭审中也多次提出自己曾经要求患者父母将患者带至正规医院治疗，但因其无法对该供述提供其他证据，此说明未被法院认可。立足本案分析，患者父母在患者病痛时“求医”诊治孩子，已经尽到了法定义务，故不存在任何刑法学上犯罪的故意和过失，在不存在犯罪故意或过失情况下，因果关系便不复存在，在此不便累述。

◎二、本案民事部分是否应当考虑责任程度。

本案中，被害人家属在民事部分提出了五十多万元的经济赔偿，法院的判决书以全责形式判决苗光运对民事部分进行赔偿。民事赔偿部分是否需要考虑参与责任程度呢?本人认为既然是民事部分的赔偿便应当适当考虑责任程度并对赔偿比例进行判定，刑事范畴的因果关系并不能替代民事范畴的因果关系，就如同民事范畴的因果关系不能够代替刑事范畴的因果关系一样。

◎三、本案引发的思考。

(一)监管缺位，非法行医在农村和城市边缘地区盛行。

在农村和城市边缘地区由于经济欠发达、交通不便利，加之黑医生、黑诊所隐蔽性较强，其相对于正规医院的看病费用贵与程序复杂等问题更显示出其费用低廉、交通便利的优势，因此在广大农村和城市边缘地区黑医生、黑诊所长期存在。黑医生、黑诊所的隐蔽性较强，加之卫生行政部门的监管缺位，使得非法行医致人伤亡的案件屡见不鲜。

(二)医学院毕业生就业难，导致“黑医生”成为就业选择。

在本案中，苗光运据说是正规医学院的毕业生，且曾经在大医院实习，从事助理工作，因其无法通过执业医师资格考试，生活所迫流入城市边缘地区，从事起了“黑医生”。让人吃惊的是，苗光运为患者注射止痛针的收费仅为5元人民币，换来的却是10年徒刑和50多万元的赔偿，不仅让人痛心，也让人惋惜。国家设立执业医师资格考试的门槛，力在提高医疗机构的工作人员水平，拿证上岗是白衣天使最基本的要求，但随着北大医院非法行医事件的曝光，才使得社会大众明白了非法行医现象在我国权威的三甲医院仍然存在。

数年的寒窗苦读拿到了医学院的毕业证，为了解决现实的温饱问题，在未取得执业医师资格证但医疗资源十分紧缺的情况下，毕业生们便自我发配到了偏远农村和城市的街头小巷摇身一变成为了“个体户型”，或者是进入看病更贵、更难的大医院成为廉价劳动力，由于没有执业资格便成为了人人喊打的过街老鼠——黑医生。

(三) 被害人家属承担鉴定成本，本案维权成本过高。

在患者死亡后，作为被害人的患者家属在维权过程中，患方为了查明案件事实，支付了尸体检验费用、因果关系鉴定的费用、律师费用，在民事赔偿部分搏得了50多万元的胜诉判决书，但就被告人的执行能力来看，巨额的判决书却显得那么软弱无力。

本案中的尸检费用、因果关系鉴定费用合计将近一万五千元，差不多是这个贫困家庭半年的收入，维权成本不可谓不高。但从本案的案件属性分析，本案属于刑事犯罪中的公诉案件，人民检察院对被告人的行为是否构成犯罪承担举证责任，本案中的尸检检验、因果关系鉴定也应当属于刑事侦查手段，所产生的成本支出应当由国家来买单。或许有同行会认为，被害人家属提出民事赔偿就应当承担举证责任，从举证规则的分配上这样分析是无误的。但是细心审视，不难发现，被害人家属通过鉴定取得的证据，现成地成为了国家公诉的关键证据，说的直接一点，就是在本案的刑事诉讼活动中，被害人支付了鉴定环节中的侦查成本，为国家公诉买单，这也就是本案维权成本过高的主要原因，这也是非法行医类案件维权过程中存在的普遍通病。

●律师感言：

苗光运非法行医案，是两个家庭的悲剧，也是医学院和医疗行业的悲剧，更是社会的悲剧。五元钱的非法利益带来了五十多万元的赔偿金和十年的有期徒刑，当苗光运的代理律师陈述苗光运现在还有一个在孕的妻子，无力支付巨额民事赔偿以获取法院或被害人家属的谅解(争取减刑)的时候，本人深表痛惜，为“五元的治疗费”痛惜，为身为医学院的毕业生痛惜。面对医学院毕业生就业难的困境，面对医学人才的流失，在此呼吁社会大众多一份宽容少一份仇视。呼吁卫生部门及相关部门能重视毕业生从“无证”到“有证”的过渡时期，多关注一下医学院毕业生的困境，多解决一下医学院毕业生生存问题。让社会多一个真医生，少一个黑医生;让社会多一个白衣天使，少一个罪犯青年。